생명의료윤리에서 네러티브의 역할과 의의 네러티브의료윤리

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2015.03.29 / 2015.03.29
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본문내용: 생명의료윤리에서 네러티브의 역할과 의의
1. 왜 내러티브 의료윤리인가?
내러티브와 윤리학에 대한 논의는 근대 윤리학의 토대를 이루고 있는 가정들을 비판한 일군의 도덕철학자들, 소위 인격주의적 도덕철학자들이 출현하면서부터 촉발되었다. 이들에 의하면 근대 윤리학의 가정은 첫째, 일차적으로 아무런 관계가 없는 이방인들 사이에서도 승인될 수 있는 올바른 행동의 기준을 설정해야하며, 둘째, 보편화 가능성이 있어야 하며, 셋째, 어느 누구도 편애하지 않는 공평한 것이어야 한다. 이런 근대 윤리학의 가정들은 ‘표준적인 설명’이라는 지배적인 담론을 형성하게 된다. ‘표준적인 설명’에서는 도덕적 합리성을 담보하기 위해 도덕적 행위자의 주관적인 신념이나 감정 등의 인격적, 개인적, 우연적인 요소들을 배제하고 마치 자연과학의 객관적 설명과 같이 도덕적 현상이나 사실과 그것을 판단하는 주체를 분리시키고 있다. 따라서 도덕적 판단을 하는 개별자는 이상적인 관찰자의 위치에서 사태를 객관적으로 바라 봐야하며, 이는 결국 도덕적 삶을 개별 역사의 한계에 사로잡혀 있는 행위 주체들로부터 해방시켜 도덕 이론의 객관성을 담보하려는 시도라고 할 수 있다.
근대 윤리학이 표준적 설명을 통해 객관적 합리성의 이념을 구현하려는 큰 이유 중의 하나는 그것이 무엇을 해야 할지 알기 어려운 상황들을 해결하는 데 집중하고 있기 때문이다. 즉 근대의 윤리학은 ‘문제 해결 중심의 윤리학’에 정향되어 있기 때문이다. 따라서 갈등 상황에서 무엇을 선택할지를 결정하기 위해서 우리는 정당한 추론을 통한 합리적 결정의 절차를 밟아야 하며, 이런 과정에서 도덕적 판단을 내리는 주체의 주관성을 배제할 수 있는 독립적인 가치 기준과 절차가 필요한 것이다.
이러한 객관적 합리성의 이념은 응용 윤리학으로서의 생명의료윤리에도 깊숙이 뿌리박고 있으며, 특히 원칙주의를 통해 잘 구현되고 있다. 생명의료윤리의 방법론으로서 원칙주의가 취한 전략의 핵심은 일상 도덕(common morality)과 중간 수준의 원칙 또는 조건부(prima facie) 원칙에 있다. 비첨과 칠드레스는 의료윤리의 원칙을 역사와 문화적 차이를 뛰어넘어 누구나 인정할 수 있는 일상 도덕을 기준점으로 하여 규정 하였다.이런 일상 도덕을 바탕으로 자율성 존중, 악행 금지, 선행, 정의의 원칙을 추출하였는데, 이 원칙은 모든 규범이론에 다 적용되는 가장 보편적인 원리를 말하는 것이 아니라, 다른 규범이론의 지지자들도 받아들일 수 있을 만한 조건부의 원칙을 의미한다. 의료윤리의 4원칙을 적절하게 적용하는 과정, 즉 구체화(specification)와 조정(balancing)의 과정을 거치면, 결과론자나 의무론자 모두 그 원칙을 수용할 수 있을 것이라고 주장했다. 이러한 원칙주의적 입장은 구체적 현실 상황을 틀 지울 수 있는 강력한 원칙을 지지하며, 충분한 설명에 근거한 동의, 위험과 이익 분석, 공정한 분배등과 같은 법률적 용어를 선호한다. 하지만 원칙주의는 의료의 본질을 치유와 돌봄의 개념보다는 개인의 권리와 의무에 근거한 계약적 관계로 파악하고 있다. 또한 그것은 서구 근대 사상의 정치적, 윤리적 전통에서 핵심적인 개념인 이성에 대한 믿음, 개인의 자율성이라는 관념에 뿌리 박은 것이기도하다. 원칙주의에서 개인의 자율성이 중요하다고 말할 때, 그 개인이란 완전히 자유로운 입장에서 스스로 선택할 수 있는 개인을 의미하며, 그때의 선택은 공평무사하고 한쪽에 치우치지 않는 중립적인 선택이라는 믿음에 근거한 것이다. 따라서 이런 개인은 현실에서 고통 받고 갈등하며 안절부절 못하는 나약한 인간이라기보다는, 자신과 타자의 고통을 초연하게 바라보면서 냉철하게 판단을 내릴 수 있는 이성적이고 차가우며 몰개성적인 인간을 뜻한다. 하지만 실제 의료 현장에서 환자는 고통에 초연한 관찰자가 아니라 총체적으로 고통을 겪고 있는 취약한 존재이며, 의사 또한 원칙에 입각한 냉철한 판단자이기 보다는 환자와 함께 갈등하고 고민하는 존재이다. 그러나 원칙주의는 구체적 현실보다는 추상적 원칙에 정향되어 있다. 이런 원칙적인 입장에서는 고통 받는 개인의 목소리는 원칙과 규칙의 시선에 포섭되는 범위 내에서만 의미가 있을 뿐이며 그 의미 밖에서는 모두 절단되어 버린다. 환자나 의사들이 실제 의료 상황에서 느끼게 되는 두려움과 고통의 경험들은 이성적 판단 못지않게 의료윤리에서 중요한 영역임에도 불구하고 원칙주의에서는 이를 충분히 담아내지 못하고 있다. 그러므로 생명의료윤리에 내러티브가 기여할 수 있는 것은 바로 ‘개인과 일상의 재발견’이다. 원칙주의에서 소외되고 무시된 현실 속 구체적 개인의 목소리를 듣기 위해서 내러티브가 필요한 것이다. 환자는 질병의 경험을 내러티브를 통해 재구성하게 되며, 이런 과정에서 환자의 사회적, 문화적, 경제적 배경과 같은 외적 요소와 가치관, 감정, 심리상태와 같은 내적 요소들이 총체적으로 관여하게 된다. 따라서 이런 구체적인 개인의 내러티브는 도덕적 추론과 판단 과정에서 배제되어야 할 요소가 아니라 적극적으로 고려해야 할 대상이다. 내러티브는 윤리적 딜레마가 놓여 있는 구체적 상황을 드러내며각 상황에 등장하는 인물들의 다양한 시점과 생각을 이해할 수 있게 해 주기 때문이다. 의료인이나 생명의료윤리 학자와 같은 전문가들에게도 이야기가 중요하긴 마찬가지다. 많은 임상 경험을 통해 전문가들은 지식과 기술만 습득하는 것이 아니라 윤리적 갈등 상황에 대한 덕과 지혜를 갖추게 된다. 이것은 원칙의 도움으로만 이루어지는 것이 아니다. 오히려 그것은 구체적 임상 경험, 즉 내러티브를 매개로 한 것이다. 내러티브는 도덕적 판단과 추론의 토대이자 방법이 되는 것이다. 생명의료윤리를 교육하는 데 있어서도 내러티브는 중요한 함의를 가진다. 깊이 있고 잘 짜인 내러티브는 윤리적갈등 상황을 구체적으로 나타내주어 윤리적 판단 능력을 키우는 데 도움을 준다. 또한 갈등 상황에 처해있는각 당사자들의 생각과 심리 상태가 구체적으로 묘사된 내러티브를 듣고 읽음으로써, 환자나 전문가들 모두 도덕적 상상력을 키울 수 있고 이것은 현실에 뿌리박은 도덕적 판단을 하는 데 큰 도움을 줄 수 있다.
2. 네러티브 의료윤리에 관한 다양한 관점
생명의료윤리 영역에서 내러티브를 활용하는 문제에 대해서는 매우 다양한 시각이 존재한다. 그 이유는 내러티브적 접근법을 취하는 학자들마다 내러티브를 이해하는 방식
과 이를 이용하는 방법이 차이가 나기 때문인데, 이것은 학문적 틀로서의 ‘내러티브’가 갖는 모호함에 기인한다고 볼 수 있다.
네러티브의 내용과 내러티브의 형식으로 분류한 내러티브 의료윤리에 관한 다양한 시각들
첫째는 의료윤리 또는 의료윤리 교육의 보조적 수단으로 내러티브를 이용하는 방식으로 ‘보완으로서의 내러티브’라 일컬을 수 있다. 특히 문학과 의학(Literature and Medicine) 분야에서 이런 흐름이 두드러지며, 샤론(R.Charon)이 주장하는 ‘내러티브 중심 의학(Naative BasedMedicine, NBM)’도 이 부류에 포함된다고 할 수 있다. 샤론은 문학적 감수성이야 말로 의료윤리 영역에서 꼭 필요한 덕목이라고 주장하는데, 그 이유는 문학 텍스트를 통해 의사나 의료윤리학자, 그리고 환자들 모두 개별적 상황과 사건을 이해할 수 있는 능력을 갖출 수 있기 때문이다. 샤론이 특히 강조하는 것은 ‘내러티브적 역량(naativecompetence)’이다. 내러티브적 역량이란 “이야기를 인식하는 능력, 감추어진 이야기를 밝혀내 는 능력, 이야기를 (재)구성하고 가설을 세우는 능력, 이야기를 통해 감동을 받을 수 있는 능력, 환자의 편에서서 행동할 수 있는 능력”을 말한다. 의사들은 문학작품을 읽고 이를 분석하는 방법을 배움으로써 이런 내러티브적 역량을 갖출 필요가 있고, 이 내러티브적 역량은 의료윤리 논의를 이해하고 해결하는 데 도움을 줄 수 있다.

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