[PBL] 심잡음(Heart murmur)

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목차: 심잡음(Heart murmur)

1.정의

2.분류

3. 심잡음의 음높이와 크기

수축기 심잡음

1.병적 심잡음

2.생성 장소

3.원인

4.수축기 구혈성 심잡음

5. 역류성 수축기심잡음

본문내용: 3.원인
가.중기 수축기 구혈 심잡음
대동맥판막협착증
폐동맥판막협착증
팔로씨증후군
폐동맥 근위부 확장
심방중격결손
병적이 아닌 상태
나. 전수축기 역류성 심잡음
승모판부전
삼첨판부전
심실중격결손
동맥관개존증
다. 조기 수축기 심잡음
폐동맥 고혈압이 없는 작은 심실중격결손
폐동맥 고혈압이 동반된 큰 심실중격결손
심근경색에 의한 중격결손
급성 중증 승모판 역류
라. 후기 수축기 심잡음
승모판 탈출증
마. 수축기 동맥성 심잡음
폐동맥 협착
대동맥 축착증
이엽성 대동맥판막

4.수축기 구혈성 심잡음
가. 대동맥판협착
대동맥판과 폐동맥판의 협착에 의한 심잡음은 매우 거칠고 헛기침 소리처럼 그르렁 거리는 소리이다. 대동맥판협착에 의한 수축중기 구혈성잡음은 희미하거나 크게 들리며 주로 심첨, 양측쇄골, 양측 경동맥으로 방사된다. 좀더 큰 심잡음의 경우는 전체 흉곽에서 들리거나 때로는 진전을 동반하기도 한다. 우측 목이나 쇄골쪽으로 선택적으로 방사되는 경우도 있다.

나. 이엽성 대동맥판
선천성 이엽성 대동맥판은 초기-중기 수축기 심잡음, 확장초기 심잡음, 구현음과 관계가 있다. 대부분의 환자에서 들리는 초기-중기 수축기잡음은 헛기침 소리처럼 매우 거칠게 들린다. 수축기 잡음은 유년기 중반이나 청소년기 전까지는 들리지 않는데 이는 좌심실과 대동맥 사이의 압력차가 크지 않아 대동맥 영역에서 희미한 구혈성잡음만이 들리기 때문이다. 선인이 되면 판막이 석회화되어 청진상으로 더 심한 대동맥판협착처럼들리게 된다. 확장 초기 잡음은 대동맥판의 폐쇄가 불완전 할 경우에 blowing과 고주파수 음으로 들린다.
구혈음은 선천성 이엽성 대동맥판의 중요한 진단지표이다. 정상 대동맥판은 3개의 소엽이 대동맥환 주위로 쉽게 열리게 된다. 반면, 이엽성 대동맥판은 2개의 소엽으로 이루어져 있고 잘 열리지 않는데 이때 소엽이 윗방향으로 볼록 해지면서 스냅소리가 발생한다.

다. 폐동맥판협착
폐동맥판협착은 보통 거친 수축기잡음으로 진단된다. 이외에 구협음, 넓게 분열된 S2, 그리고 잡음이 큰 경우 진전과 S4가 들릴 수 있다.
잡음은 수축기 중기에 최고조에 다다르며 심음도에서 마름모 형태를 취한다. 이 소리는 상부와 좌측으로 전파될 수 있다. 좌측 흉골연 상단에서 좌측 목이나 어깨쪽으로 전파되는 진전이 촉지 될 수 있다. 또한 우심실의 압력 과부하로 좌측 흉골연을 따라서 밀어올림을 관찰할 수 있다. 대동맥판협착의 구혈음은 호흡에 영향을 받지 않는 반면 폐동맥판협착은 호기시 잘들리며 흡기시에는 안들리게 된다.

라. 대동맥 축착증
대동맥 축착증의 수축기 동맥 잡음은 보통 grade II-III이다. 흉곽의 전면부 보다 후면부에서 잡음이 크게 들리는 것은 이 질환의 특징이다. 이것은 잡음의 발생 위치가 심장 자체의 질환 보다 깊은 곳에서 발생하기 때문이며 잡음을 발생시키는 충혈된 늑간혈관들이 등쪽에 분포하기 때문이다. 충혈된 늑간 혈관은 수축기잡음을 일으키는 주요 원인으로 생각되며 상쇄골와에서 거의 항상 잡음이 들리게 된다. 도움이 되는 또 다른 단서는 축착된 대동맥 주위의 지연된 혈류로 인해 등쪽에서 들리는 수축기잡음이 수축기 말에 최고조에 이른다는 점이다. 심함 대동맥 축착증의 경우 잡음이 확장기까지 진행된다. 다음과 같은 경우 대동맥 축착증을 의심할 수 있다.
- 심장의 기저부에서 수축기잡음이 들리는 경우
- 상지에는 고혈압이 있으나 하지에는 없는 경우,
- 대퇴 동맥의 맥박이 줄거나 감소
- 특히 나이든 소아의 경우 측부 순환이 지연된 관류를 일으킬 수 있으므로 대퇴 동맥의 맥박이 촉지된다고 하여 대동맥 축착증의 가능성을 배제할 수 없다는 점에 주목하여야 한다. 상지와 하지에서 혈압을 측정하는 것은 부가적인 정보를 얻을 수 있다.

5. 역류성 수축기심잡음
가. 승모판 폐쇄부전
만성 승모판 폐쇄부전에서 심잡음은 수축기와 함께 시작하여 좌심실 압력이 확장된 좌심방의 압력을 초과하는 한에 있어서 지속된다. 따라서 심잡음은 S1과 함께 시작하여 S2까지 지속된다. 이 압력 차이는 크고 지속적이기 때문에 의미있는 승모판 폐쇄부전의 특징인 고음조의 전수축기 심잡음을 일으킨다.
급성 승모판 폐쇄부전의 범수축기 잡음은 소리의 강도가 세고 이따금 점강성-점약성 모양을 보이며 수축기 후반까지 꼭 지속되는 것은 아니다. 수축기 초반에 가잔 크게 들릴 수 있으며 수축기 후반에는 감소하거나 소실될 수 있다. 이는 수축기 초기 역류로 인해 확장되지 않는 정상 좌심ㅂ방 압력이 급격하게 상승하고 수축기 말에는 좌심실 압력과 비슷해 지기 때문이다. 따라서 그 순간 역류는 멎게 된다.
만성 승모판 폐쇄부전에서는 좌심방이 확장되기 때문에 이러한 적응의 결과로 좌심방압이 거의 정상이지만 좌심방의 확장이 없는 급성 승모판 폐쇄부전에서는 좌심방이 증가한다.

나. 삼첨판 폐쇄부전
전수축기 역류성 심잡음은 S2의 두 구성 요소 사이의 관계에 따라 분석된다. 예를 들어 승모판 폐쇄부전의 전수축기 잡음은 A2를 집어삼키는 반면 P2전에 종료된다. 반면 삼첨판 폐쇄부전의 심잡음은 P2까지 지속된다. 삼첨판 폐쇄부전의 전수축기 잡음은 흡기시 증가하나 액와 부위로 방사되지 않는다. 하지만 우심실이 매우 큰 경우 쇄골중앙선까지 방사될 수 있다.

<Reference>
심음의 청진과 실제, Tilkikan Conover, 정남식, 출판정담, 20040428

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