Client의 Care Plan

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본문내용: Client의 Care Plan
A용지(기본정보용지)
성 명
님
입소일: 20@@ 년 4 월 25 일 작성일: 20@@ 년 5 월 7 일
생년월일
1919 년 12 월 6 일생
연 령
88세
여
주 소
대구시 달서구 진천동 @@@-@@
우편번호
－
전 화
053)631 - ****
병 명
* 고혈압 및 고혈압성 심장병
신 장
cm
* 외상후 치매증 (교통사고)
체 중
kg
담당의
김*형
가족구성
가족의 생각
88세
□: 남성 : 본인 ▤: 케어인
○: 여성 : 사망 ▩: 동거인
교통사고로 인해 오랜 시간 침상에 누워계셔서
스스로 앉거나 일어나지 못하시며 뇌 손상으로
인한 치매로 말을 거의 안하시고 상대방의
이야기에 대한 반응이 거의 없으시다.
■긴급연락처
성 명
박 * 서
주 소
( － )
대구시 달서구 진천동 세* APT
전 화
642 －****
관 계
子
Fax
■작성자(중복체크가능)
성 명
김@@
소속기관부서
성산복지재단
직 종
□사회복지사 □간호사/간호조무사 □의사 □약사 □보건진료원
□조산부 □생활상담원 □케어복지사 □가정봉사파견원 □생활보조원
□MSW □PSW □PT □OT □그 외( 인턴 )
B용지(질병증상정보용지)
주된 호소와 경과
교통사고로 인해 오랜 시간 침상에 누워계셔 스스로 앉거나 일어나지 못하시며 뇌손상으로 인한
치매로 말을 거의 안하시고 상대방의 이야기에 대한 반응이 거의 없으시다.
현재 가지고 있는 증상(번호에 ○표)
1. 권태감
8. 구역질/구토
15. 고혈압
22. 치 통
29. 부 종
36.
2. 숨 참
9. 황 달
16. 부정맥
23. 두 통
30. 손발절임
37.
3. 기침과 담
10. 습 진
17. 빈 혈
24. 흉 통
31. 감각둔화
38.
4. 어깨 결임
11. 소양감
18. 운동마비
25. 복 통
32. 의식장애
39.
5. 구내염
12. 불 면
19. 사지결손
26. 등부통
33. 배 회
40.
6. 위 거북함
13. 경 련
20. 요소견이상
27. 요 통
34. 환각/망상
41.
7. 변 비
14. 현기증
21. 변소견이상
28. 관절통
35. 야간섬망
42.
현 병력 및 기존병력(번호에 ○표)
1. ( ) 결핵 세
14. 네푸로시스 증후군 세
25. 노인성치매증 87세
2. 기관지천식 세
15. 자궁근종 세
알츠하이머병
3. 꽃가루 알레르기 세
16. 전립선비대증 세
뇌혈관성치매증
4. 폐질환 세
17. 교원병 세
26. 치매, 증후군 세
5. 위/식도염 세
18. 만성관절류머티스 세
27. 뇌성마비 세
6. 위/십이지장궤양 세
19. 신경변성질환 세
28. 정신발달지체 세
7. 간염(만성/급성) 세
( )
29. 안질환 86세
8. 간경변 세
20. 변형성관절증 세
30. 이비과질환 세
9. 대장염증성질환 세
손가락무릅척추고관절
31. ( )암 세
10. 고혈압 68세
21. 요통증 세
32. ( )골절 세
11. 협심증/심근경색 75세
22. 뇌경색 세
33. ( )결석 세
12. 당뇨병 세
23. 뇌출혈 세
34. 세
13. 만성신장염 세
24. 우울증 세
35. 세
현재 복용하고 있는 약과 그의 효과
약 품 명
어떠한 증상에 유효한가
약 품 명
어떠한 증상에 유효한가
메게이스
식욕부진
마게날
소화제
노바크스
H/T(고혈압)
메디락
정장제
딜라트렌
H/T(고혈압)
디오반
H/T(고혈압)
이스모
심질환
감염증(有無)
1. 옴 2. 무좀 3. 녹농균 4. MRSA 5. 기타(　　 )
C/D용지(가족 케어상황 등의 용지)
상담경로
(소개기관)
연락처
Tel
642 -****
상담자
의료보험/연금 등의 상황
의료보험의 종류
지역의료보험
연금수급상황
무
각종 수당
무
서비스 수급상황
서비스종류
회수
서비스종류
회수
서비스종류
회수
가족의 케어상황 20@@ 년 5 월 7 일 현재
동거가족의 유/무
□ 유 □ 무
케어자의 유/무
□ 유 □ 무
피케어자와의 관계
며느리
주케어자의 연령
　　　　　43 세
주케어자의 건강상태
□ 양호하다 □ 자각증상이 있고 건강이 좋지 않다
□ 입원 필요 (질환명: )
주케어자의 취업상황
□ 취업하고 있다 □ 취업하고 있지 않다
주케어자의 취업형태
□ 자영 □ 상근 □ 비상근 (주/월 　　 일)
주케어자의 경제상태
□ 안정되어 있다 □ 불안정하다 □ 연금생활 □ 국민기초생활보장제 수급자
주케어자의 케어의욕
□ 충분히 있다 □ 불안이 많다 □ 상실한 듯한 상태 □ 상실
주케어자의 생활리듬
□ 좋다 □ 조금 불안정하다 □ 불안정할 때가 많다 □ 매우 불안정하다
주케어자의 교대가능성
□ 가능성 있다 □ 가능성을 검토하고 있다 　□ 가능성 없다
케어 상황
□ 문제없음 □ 케어인 간의 의사소통 희박 □ 경제적 원조 필요
□ 케어로 인한 피로 심하고 휴식 필요 □ 케어시간의 절대 부족
□ 케어지식의 절대 부족 □ 주거환경의 개선 필요
□ 복지기기활용 필요 □ 그 외 ( )
가족 이외의 원조(공적 원조 제외)
협력자의 유/무
□ 유 □ 무
이용자와의 관계
□ 상기 이외의 친척 □ 친구 □ 이웃 □ 동료 □ 복지위원
□ 자원봉사자 □ 유급자원봉사자 □ 그 외(　　　　　　　　　　)
지원내용
□ 가사중심 □ 이송 □ 이야기 상대 □ 식사배달 □ 병원동행
□ 전화 안부확인 　　□ 그 외 ( )
진료환경
단골 병의원의 의사명
없음
Tel
왕진 가능한 의료기관
없음
Tel
긴급 입원 가능한 시설
없음
Tel
1. 생활력(Life History)
1) 1919년 경기도 김포에서 1남6녀 장녀로 태어남
2) 22세에 27세인 박**씨와 결혼
3) 24세에 큰 아들을 낳음
4) 42세에 막내딸을 낳으며 5남2녀를 낳음
5) 66세에 큰 아들을 잃음
6) 새벽기도를 꾸준히 나가고 남편과 큰 손자들과 함께 생활
7) 87세에 교통사고로 스스로 몸을 가누지 못하고 치매가 옴
8) 88세에 외상치유는 다 되어 병원에서 퇴소하고 치매로 인해 입소
2. 일일 생활력(Day History)
07시 아침식사
10시 간식 및 산책
12시 점심식사
14시 물리치료(주5회)
16시 산책
17시 저녁식사
20시 취침
3. 원조자의 염려
혼자 자립하여 생활하시던 분이 교통사고로 인해 치매가 오셔서 말을 거의 하지 않고
상대방의 이야기나 행동에도 반응이 거의 없으며 계속 잠을 자려고 한다.
4. Client의 생명과정
① 호흡: 자연스러운 호흡
② 혈압: 혈압(단위:mmHg)이상(異常)
- 고혈압 : 최고혈압 160이상 또는 최저혈압 95이상
③ 체온: 정상 범위
④ 씹는 능력: 부드러운 것이라면 씹을 수 있다.
잘게 썰어 들여야 한다.
⑤ 삼키는 능력: 무엇이든 삼킬 수 있다.
⑥ 배변: 경도의 장애가 있다(3~4일에 1회의 변비, 일과성의 설사, 소량의 변절임)
기저귀를 사용한다.
⑦ 배뇨: 정상이나 기저귀를 사용한다.
⑧ 상지의 자유: 상지사용의 부자유로움으로 생활에 전반적으로 지장을 초래한다.
⑨ 기거동작: 몸을 뒤칠 수는 있다
⑩ 이동의 자유: 도움이 없으면 이동할 수 없다.
휠체어를 타고 이동한다.
⑪ 피부의 상태: 정상
⑫ 청각: 큰 목소리, 큰 소리로 말하면 들린다.
⑬ 시각: 잘 보이지는 않으나 얼굴이나 물체의 윤곽이라면 안다.
⑭ 쾌불쾌: 불쾌증상이 심하지는 않지만 상시 있다.
⑮ 기분감정: 매우 저하되어 있다. 또는 큰 혼란이 있다.
지적활동: 24시간 상시의 보살핌이 없으면 생활이 불가능하다.
5. Client의 생활과정
1) 인식상태
① 호흡하다
* 공기의 오염정도를 알고 더위/추위를 아나, 공기를 청정하게 하기 위한 각종 전기제품을 사용할 줄은
모른다.
② 먹다
* 음식물을 알고 있으나 적절한 음식량이나 수분 양을 모르고 건강을 위하여 어떠한 음식물이 좋은지
알지 못한다.
③ 배설하다
* 변의, 요의를 알고 있으며 도움 받는 것에 대한 수치심이나 주저하는 마음이 있을 때가 있다 하지만
배설의 상태가 좋지 않을 때에 그에 대한 해결 방책은 알지 못 한다.
④ 움직이다
* 움직이고 싶다는 의욕/의지가 보이지 않는다.
⑤ 자다
* 잘 잤다, 또는 잘 자지 못했다고 생각할 수 있고, 잠자는 것에 대한 불안이나 공포심이 없다.
하지만 아침에 일어나려는 의욕/의지가 보이지 않는다.
⑥ 신체의 청결을 유지하다
* 불결(속옷의 더러움/오염 등)로 인한 신체의 불쾌감을 느끼지만 신체세부(손발톱/눈곱/귓밥/코털 등)의
불결에 대해 신경 쓸 줄 모른다.
⑦ 의복의 착탈과 청결
* 아침에 일어나면 옷 갈아입는 것을 당연하게 생각하지 못하고 옷을 갈아입을 의욕, 의지가 보이지 않는다.
⑧ 몸 차림새를 단정히하다
* 칠칠치 못한 것(옷을 뒤집어 입거나 머리가 부수수한 것 등)이 어떠한 것인가를 모르고 자기의 몸치장에
관심이 없다.

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