[PBL] 부종의원인및처치

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2009.05.25 / 2019.12.24
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목차: <부종의 원인 및 처치>

Pathogenesis

Clinical Causes of Edema

치료! (Treatment)

Sequence of events leading to the formation and development of EDEMA

<혈종>

본문내용: <부종의 원인 및 처치>

- 부종은 간질 fluid의 부피의 임상적인 증가라고 정의를 내릴 수 있다. Therefore, a weight gain of several kilograms usually precedes overt manifestations of edema, and a similar weight loss from diuresis can be induced in a slightly edematous patient before “dry weight” is achieved. 그러므로 몇몇 키로의 체중증가로 보통 부종이 드러나게 표현이 되고, diuresis로 유도된 비슷한 몸무게 감소가 경미한 부종성 환자에게서 “dry weight”가 되기 전에 나타날 수 있다. Anasarca 란 말은 gross적으로 일반화된 부종이다. 복수나 hydrothorax란 것은 peritoneal과 pleural cavity에 각각 excess fluid가 쌓인 것을 의미한다. 이것 역시 부종의 특별한 form이라고 할 수 있겠다.
- 그 원인과 기전에 따라서 부종은 국소적으로 또는 전체적으로 그 분포가 나타날 수 있다. 얼굴에 나타날 수도 있고, 눈 주변이나 피부의 압흔의 지속에 의하여 나타날 수 있다. (“pitting edema”라고 한다)

Pathogenesis
- 전체 몸 수분의 3분의 일이 세포외부 공간을 이루고 있다. 그의 약 25%는 plasma volume으로 구성되어있고, 나머지 부분은 Interstitial fluid이다.
- Starling Forces : Extracellular compartment의 두 구성요소 사이에 fluid의 분배를 조절하는 힘을 일컬어 Starling Forces라고 부른다. 혈관 시스템에서 정수압과 colloid oncotic pressure in interstitial fluid는 혈관에서 혈관외부 공간으로 fluid를 움직이려는 경향이 있다. 반면에, colloid oncotic presssure는 혈장 단백질과 간질 fluid 내의 정수압(Tissue Tension)에 의하여 관련되어, fluid를 혈관 부분으로 움직임을 만든다. 결과적으로, 물과 침윤 가능한 물질들이 혈관 공간에서 움직임이 생긴다. Fluid는 간질공간에서 혈관계로 – 모세혈관의 venous end에서 Lymphatics 로 인해 돌아오게 된다. 만약에 이 채널들이 막혀 있지 않다면, 림프 flow는 fluid의 총합 움직임에서 증가를 보인다.(혈관계->간질) 이 흐름은 일반적으로 잘 균형이 되어있고 혈관내와 간질부분 의 균형을 이룬다. 하지만 여기서 정수압이나 삼투압이 어느 한쪽이라도 확연하게 바뀌면, extracellular space의 두 compartmnets의 further net movement가 생기게 된다. 부종의 발전은 이런 Starling forces의 더 많은 변화에 달려 있고, 그리하여 fluid의 flow증가(혈관계에서 간질계로) 아니면 체강으로 flow증가가 생기게 되는 것이다.
모세혈관 압력 증가로 인한 부종은(정맥압 증가 같은) venous drainage의 막힘으로 인한인한 것이다. 이런 모세혈관압의 증가는 일반화 될 수 있는데 congestive heart failure같은 것이 그 예이다. The Starling forces는 불균형이 될 수 있는데, 혈장에서 colloid oncotic pressure의 감소되었을 때, 이를 테면, Hypoalbuminemia를 일으킬 수 있는 요소로 인해 그럴 수 있다. (Saline expansion, Malnutrition, liver disease, 단백질 감소(to urine) 아니면 GI tract) 아니면 severe catabolic state로 인해 그렇게 될 수 있다.
- Capillary Damage : capillary endothelium의 데미지로 인해서 부종이 일어날 수 있다. Permeability를 증가시키고, 단백질의 간질부로 이동이 되기 시작하면서 그렇게 된다. 대부분 이런 경우 염증성 부종과 관련이 있고, nonpitting이며 국소적이며, 염증의 대표적 싸인들이 나타난다. – 빨갛고 열나고 ~.
- Reduction of Effective arterial Volume : 많은 부종형이 이런 형태이며, 이런 작용의 일어나는 가장 Key는 Salt Retention 인데, renal proximal tubule에 의해서 주로 그렇게 되고 결국 부종으로 이어지게 마련이다.
- Reduced Cariac Output : 심박출량 감소는 동맥혈류량의 감소, 신장 혈류량 감소, 신장동맥(efferent)의 수축, filtration fraction의 증가, 로 이어진다. 교감신경의 작동과 레닌-안지오텐신계의 작동이 신장 혈관수축과 큰 관련이 있다. 알파-아드레너직 블로킹 에이전트와, ACE inhibitor가 신장혈류를 증가시키고, 신장 혈관저항을 증가시키고 C/O가 감소시 Salt, water retention을 시킴을 통해서 Diuresis를 유발시킨다.
- Renal Factors
- The Renin-Angiotensin-Aldosterone System : 안지오텐신2는 기본적으로 혈관수축 능력을 가지고 있다. Efferent arterioles에 작용하고, 독립적으로 소듐 재흡수를 근위 세뇨관에서 증가시킨다. 알도스테론의 지속적인 분비는 부종상태에서 fluid의 지속적 쌓이는것에 중요한데, 왜냐하면 심부전이나, 신염, 간경화같은것들로 이어진 부종환자들에게 있어서 일반적으로 effective arterial blood volume의 부족현상을 복구시킬수 없게 되기 때문이다.
- Arginine Vasopressin : 삼투압저하와 동반되는 AVP의 정상적인 감소가 어떤 환자들에게 보이지않는데, 이것은 Hyponatremia 와 부종형성에 영향을 주게된다.
- Endothelin : endothelial cell에 의하여 방출되는 potent peptide vasoconstrictor이다. 심부전시 증가되며 신장 혈관수축으로 이어지고, 소듐 리텐션, 부종으로 이어진다.
- Natriuretic Peptides

Clinical Causes of Edema
- Obstruction of Venous (and Lymphatic)Drainage of a Limb
정수압이 막힌부분으로 증가가 되면서 fluid의 비정상적인양이 혈관계로부터 간질공간으로 전달되게 된다. 다른 루트가 막히게 되면서, Limb에서 간질액의 증가가 일어나, fluid가 말단에 트래핑된다. 따라서 국소적 부종이 나타나게 된다. 플라즈마볼륨의 감소상태가 정상화될때까지 소금과 물의 리텐션이 일어나고 지속적인 effective 동맥 혈류량의 감소로 이어진다. 관련된 limb에 조직 텐션이 증가하게 된다. 복수나 hydrothorax에 이런 비슷한 시퀀스가 나타나는데, fluid가 트래핑 되고 cavitary space에 쌓이면서 혈관내 볼륨이 감소, 바닥나게 되고 salt와 fluid retention으로 이어지게 되는 기작이다.
- Congestive Heart Failure : 아래 Figure 참조
- Cirrhosis : hepatic venous outflow의 막힘과 관련이 있어서 splanchnic blood volume이 확장되고 간 림프 생성을 증가시키게 된다. 간내 고혈압으로 인해 신장 소듐 리텐션에 자극을 주고 effective arterial blood volume을 감소시킨다. 저알부민증으로 인해 보통 합병증이 일어나며, 레닌 안지오텐신 시스템을 작동시키기 까지 한다. 나중에는 심각한 저알부민증이 오면서 Peripheral edema가 더 발전하게 된다. Prostaglandine의 초과 생산도 신장 소듐 리텐션에 역시 영향을 준다.
- Nephrotic Syndrome and other Hypoalbuminemic States
- Drug-Induced Edema : 항고혈압제나, 스테로이드호르몬, 성장호르몬, Cyclosporine

참고문헌: Kasper, Braunwald, Fauci, Hauser, Longo, Jameson. Harrison’s Principles of Internal Medicine(16th Edition) 2005; p.212-p.215 ; Edema By Eugene Braunwald
p.340-341 Bleeding and Thrombosis By Robert I. Handin

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