원서번역 11장 정서 장애 단극성과 양극성 Lynn P Rehm Alisha L Wagner a

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본문내용
11장 정서 장애 : 단극성과 양극성
Lynn P. Rehm, Alisha L. Wagner, and Carolyn Ivens-Tyndal
진단적 구분과 임상적 현상학
단극성-양극성 구분
정신병리학의 개념화, 진단 및 범주화의 역사적 재평가가 보여 주는 것은 정서장애들의 이질성을 감소시키기 위하여 유의한 구분과 하위범주를 개발하려는 일련의 시도였다. Kraeplin(1921)은 우울증의 대부분 주요 형태를 조울증의 부류 밑으로 포함시켰으며 조발성 치매(정신분열병)와 구분하였다. 이러한 분류 형태는 수십년간을 지배했고 정신장애의 진단 및 통계 편람 2판(DSM-Ⅱ; APA, 1968)에 반영되었다. DSM-Ⅱ는 1980년까지 사용되어 왔다, 이러한 진단적 접근 하에 재발성 우울증을 가진 사람들과 우울증 및 조증 삽화를 함께 가진 사람들은 모두 조울적으로 고려되었다. 퇴행적 멜랑꼴리아와 정신병적 우울 반응 그리고 우울 신경증만이 주로 우울 삽화의 재발성에 근거하여 조울증과 구분되었다.
일찍이 1957년 Leonhard가 제시한 바는 조울증 삽화(양극성)를 가진 개인은 여러 임상적 차원에서의 차이에 근거하여 재발성 우울삽화만을 가진 사람과는 구분되어야 한다는 것이다. 그후 30년 동안 임상적, 가족력적, 유전적, 약물학적 그리고 생리학적 요인들은 그러한 구분을 지지했다. 그리고 결과적으로 옛 분류와 개념적 틀은 뒤집혀진 것이고 현재의 이론, 진단 계획, 그리고 치료 전략은 단극성과 양극성 정서장애를 거리가 먼 실체로서 다룬다. 상세한 구분을 하면 양극성 장애의 시작 시기는 단극성 우울증보다 유의하게 더 빠른 경향이 있다(Angst et al., 1973; Burke, Burke, Regier, & Rae, 1990; Gershon, Dunner, & Goodwin, 1971; Peis, 1966). 그리고 유전적 요인은 단극성 장애 보다 양극성 장애의 발현에서 더 중요한 역할을 한다(Allen, 1976). 상세한 우울한 삽화 증상에서의 차이점들이 관찰되어 왔는바 보다 일반적으로 단극성 우울한 사람들은 흥분된 정신운동 활동성(Beigel & Murphy, 1971; Bunney & Murphy, 1973; Kupfer et al., 1974), 과면증(Detre et al., 1972; Hartmann, 1968; Kupfer et al., 1972), 신체적 불편(Beigel & Murphy, 1971), 그리고 자기와 타인에 대한 분노(Beigel & Murphy, 1971)에 의해 특징지어진다. 그리고 우울한 양극성 피험자들은 정신운동 지체성, 과면증, 보다 적은 신체적 불편, 온화하거나 분노가 없는 상태에 의해 특징지어진다. 비록 이들 자료가 우울 증상의 임상적 표현을 포함하는 많은 수준과 많은 영역에서 단극성-양극성 구분을 지지할 지라도 현행 진단 체계인 DSM-Ⅳ(APA, 1994)는 오로지 조증의 경력에 근거해서 단극성과 양극성 정서 장애를 구분한다. 어떤 다른 기반 위에서도 양극성과 단극성 우울 상태를 구분하려는 시도는 없다.
단극성 우울증의 준거
DSM-Ⅳ에 따르면 주요 우울삽화에 대한 준거는 (1) 최소 2주 동안 우울한 기분(아동이나 청소년은 우울하거나 화내기 쉬운 기분)이나 모든 또는 대부분의 활동에 있어서 흥미와 즐거움의 상실이 있는 경우 (2) 적어도 2주 동안 적어도 4개의 준거 증상이 있는 경우. 준거 증상이 포함하는 바는 식욕부진, 체중변화, 수면 장애, 정신운동적 흥분이나 지체, 활력 저하, 무가치감 또는 과도하거나 부적절한 죄의식, 사고집중결정하기의 어려움, 죽음 또는 자살생각이나 시도의 재발적 사고 등이다. 증상은 이전과 기능상 변화를 나타내야 하며 상대적으로 최소 2주 동안은 지속되어야 하며 기능적 측면에서 사회적 직업적 또는 다른 중요 영역에서의 유의한 임상적 고통이나 손상을 일으켜야 한다.
역사적으로 볼 때 구분이 이루어진 바는 어떤 외부 사건에 의해 야기되었다고 믿어지는 우울증(반응성 또는 외인성이라 함)과 주로 내부의 생물학적 요인에 의해 야기되었다고 믿어지는 우울증(내인성이라 함)에 대해서다. 내인성 우울증이 보다 심각하며 현저한 신체적 증상에 의해 특징지어진다고 믿어진다. 외부의 원인을 확인하는 것은 신뢰할 수가 없고 다른 경우로 존재하는 내부의 원인을 확인하는 것은 단지 외부 원인이 없다는 점에서 추론될 뿐이므로 이러한 구분은 DSM-Ⅱ에서는 포함되지 않았다. 그러나 DSM-Ⅲ(APA, 1980), DSM-Ⅲ-R(APA, 1987) 그리고 DSM-Ⅳ는 멜랑꼴리 형태의 주요 우울 장애를 대신해서 단극성 우울증(가상적 원인보다는 현재의 증상에 의해 정의함)의 하위그룹으로 대체했다. 상세 증상이 포함하는 바는 (1) 모든 또는 거의 모든 활동에 있어서 즐거움의 상실이 있거나 보통은 즐거운 자극에 대한 반응성이 결여되어 있는 경우 (2) 다음과 같은 증상이 3개 이상인 경우 즉 특이한 성질의 우울한 정서(예를 들어 사랑하는 사람이 죽은 후에 경험하는 것과는 다른 형태의 느낌), 우울증을 지닌 정서(아침에 더 심하며 하루 중 변화함), 아침 일찍 깨어남(평상시보다 적어도 2시간 전에), 현저한 정신운동적 지체와 흥분, 식욕감퇴와 체중감소, 과도하고 부적절한 죄의식 등이다.
이전의 진단체계에서는 우울신경증이라고 언급되었던 기분부전장애는 일반적인 단극성 우울장애의 하나이다. 증상은 주요 우울 삽화 보다는 더 적고 전형적으로 덜 심각하다. 그러나 이러한 증상은 일반적으로 기능상 사회적 직업적 또는 다른 중요한 영역에서 임상적으로 유의한 고통이나 손상을 야기한다. 기분부전장애의 필수적인 특징은 적어도 2년간(아동이나 청소년은 1년) 거의 매일 동안 그리고 하루의 대부분 동안의 우울한 정서(아동이나 청소년은 화내기 쉬운 정서)이며 단극성 장애의 일부로서 앞서 기술된 준거 우울 증상 중 적어도 2개가 있는 경우이다. 안정적이고 지속적인 장애로서 기분부전장애(뒤에서 논의되는 순환성장애와 함께)는 일찍이 성격장애로 고려되었었다. 그 위치에 대한 논쟁은 계속되고 있다. 기분부전장애와 주요 우울증과의 관계는 복잡하다. DSM 체계는 양쪽 진단을 동시에 하는 것을 허용하는데 때때로 이중 우울증(double depression)이라고 한다. DSM-Ⅳ에서는 순서 또한 중요하다. 2년 기간이 주요 우울 삽화로 시작된다면 보다 가볍게 연속되는 것은 주요 우울증의 일부로 간주될 수 있으며 진단은 기분부전장애가 아니고 부분적인 회복 상태에 있는 주요 우울증이다.
달리 상술되지 않는 우울장애의 나머지 범주가 DSM-Ⅳ에 포함이 되어 있는데 우울한 특징을 가진 장애로서 어떤 특정한 정서 장애에 대한 준거도 만족시키지 못하고, 우울 정서를 가진 조절 장애에 대한 준거도 만족시키지 못한다. 예를 들어 우울 장애 NOS(not otherwise specified)의 예는 월경전 불쾌기분장애, 사소한 우울장애, 현재의 간단한 우울장애, 정신분열병의 회복기 우울장애, 망상장애와 중첩된 주요우울삽화, 정신병 NOS, 정신분열병의 활동적인 면 등이다. 우울한 정서를 갖는 조절 장애는 우울증상의 주요한 특징에도 불구하고 정서장애로 분류되지 않는데 그 이유는 조절장애가 비일상적 스트레스 생활 사건에 대한 정상인의 일시적 부적응적 반응을 포함한다고 가정되기 때문이다. 우울한 정서는 조절장애의 몇몇 동반 증상 패턴의 하나일 뿐이다.
현재의 정서 삽화를 기술하기 위하여 DSM-Ⅳ에 포함된 세 가지 새로운 특성 인자는 불규칙한 특성을 갖고 있다는 것, 산후 촉발된다는 것, 긴장증의 특성을 갖고 있다는 것이다. 불규칙 특성을 갖고 있다는 진단이 포함하는 바는 (1) 정서 활동성 즉 정서가 실질적 또는 잠재적 긍정적 사건에 반응하여 밝아지는 것 (2) 다음 중 2가지 이상의 것 즉 유의한 체중 증가 또는 식욕 증가, 수면과다, 손이나 발이 무거워 짐, 유의한 사회적 직업적 손상을 초래하는 대인 거절 민감성의 장기지속 패턴 등이다. 불규칙 특성의 진단은 동일 삽화 동안의 멜랑꼴리나 긴장증적 특성의 추가 진단을 배제한다.
산후 촉발 특성인자는 정서장애의 촉발이 분만 후 4주 내에서 적용되는데 일반적으로 비산후 정서 삽화에서 동일한 증상을 포함하고 독특한 정신병적 특징을 포함할 수 있다. 추가적 증상이 포함할 수 있는 것은 심한 불안, 공황발작, 유아에 흥미를 잃음, 초기 불면증 등이다. 일찍이 DSM 체계에서 산후 우울증은 별개의 진단이었다. 산후우울증이 실제로는 다른 우울증과 별개가 아니며 반응성 우울증의 특별한 경우로 생각될 수 있다는 여론이 증대되었다. 그것은 DSM-Ⅲ에서는 누락되었으나 DSM-Ⅳ에서 특성인자로서 다시 나타났다.
긴장증적 특징을 갖는 특성인자가 진단되는 경우는 임상적 상황이 다음 중 2개에 의해 특징화될 때이다. 즉 근육운동성 활동 장애(강직증, 혼미), 외부 자극에 영향을 받지 않는 과도하고 무의미한 근육 활동성, 극도의 거절증이나 함구증, 자발적 운동의 기묘한 습성(잰체하는 부자연스런 태도, 판에 박힌 행동, 현저한 습관적 버릇, 얼굴 찡그림, 반향언어증, 반향동작증) 등이다.
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