SOCIAL SERVICE INTAKE SHEET 사회사업 초기상담기록
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- 본문내용
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병록번호
성 명
주민번호
SOCIAL SERVICE INTAKE SHEET
사회사업 초기상담기록
파티마 재활 요양 병원
진료과 재 활 의 학 과 □ 외래 ■ 입원 병동 호
주치의 진단명 좌측편마비,당뇨 입원일 2004 년 8 월 20 일
일 반 사 항
성 명
권XX
주민등록번호
-
생 년 월 일
-
주 소
-
전 화 번 호
-
학 력
중 졸
직 업
주 부
비 상 연 락 처
-
사 회 경 제 적 사 항
결 혼 상 태
□ 미혼 □ 기혼 □ 이혼 ( 년) 사별 ( 년) □ 동거
□ 기타( )
보 장 구 분
의료보험 □ 의료보호1종 □ 의료보호2종 □ 수급자
□ 조건부수급자 □ 저소득
주 거 상 태
자가 □ 전세 □ 월세 □ 영구임대 □ 기타 ( 무허가 )
교 육 정 도
중 졸
직 업
주 부
종 교
기독교
월 소 득
-
주 수 입 원
-
경 제 상 태
中
가 족 사 항
관 계
성 명
주민등록번호
동거여부
결혼여부
교육정도
직 업
비 고
장남
윤XX
-
×
○
대학원졸
연구원
서울시청, 서울거주
장녀
윤XX
-
×
○
대졸
주부
대구거주
환자에게 관심을 보이는 가족 또는 친척 ct본인과 딸
문제 및 욕구
주요문제
□ 심리사회 □ 정서 □ 지역사회자원연결 재활 □ 가족
□ 기타( )
서 비 스
지원욕구
□ 경제적 지원 재활프로그램참여 □ 상담(개별, 집단, 가족)
□ 기타( )
사 례
시작 □ 종결
대 상 자
판 정
우선 □ 차선 □ 보류 □ 기타( )
결 제
담 당
사회사업
실장
Social work Evaluation
ㆍIdentification of patient
- 성명 : 권 XX
- 성별/나이 : 여 / 만 74세
- 주소 : -
- 의료보장형태 : 의료보험
- 입원일 : 2004년 11월 6일
- 의뢰과 : 재활의학과
- 의뢰일 : 2004년 11월 6일
- 진단명 : 좌측편마비, 당뇨
- 의뢰문제 : 개인력조사 및 사회사업평가
- 정보제공자 : ct 본인
- 면담일 : 2007년 1월 24일
ㆍMedical History
평소 숨이 자주 찼던 CT는 진단을 받고자 2004년 9월에 딸과 함께 경대 응급실에 감. 의사의 요구에 의해 MRI와 CT 촬영 후 발목에 이상이 생겨서 경대병원에 한 달간 입원함. 입원 당시 CT는 개인 간병사를 쓰고 있었고, 수족을 거의 못썼음. 딸과 아들이 다른 병원을 찾아 다니다가 본원의 얘기를 듣고 입원.
ㆍChief Problem
좌측편마비, 당뇨
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