건강보험 - 건강보험의 정의와 특성
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- 본문내용
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건 강 보 험
목 차
Ⅰ. 건강보험의 정의와 특성
1. 건강보험의 정의
2. 건강보험의 목적
3. 건강보험의 기능
4. 건강보험의 특징
5. 건강보험의 원칙
6. 건강보험의 연혁
Ⅱ. 건강보험제도의 체계
1. 적용대상
2. 보험료 부과 및 산정
3. 건강보험급여의 종류 및 내용
Ⅲ. 우리나라 가입자와 보험료 현황
1. 우리나라 가입자 현황
2. 외국인과 재외국민 가입자 현황
3. 우리나라 보험료 현황
4. 보험급여 및 진료실적
5. 노인인구 및 진료비 현황
Ⅳ. 건강보험의 문제점 및 개선방안
1. 건강보험제도의 보장성 측면
2. 건강보험제도의 형평성 측면
3. 국민건강보험제의 효율성 측면
Ⅴ. 민간의료보험의 정의와 분류
1. 민간의료보험의 정의
2. 건강보험과 민간의료보험의 비교
3. 민간의료보험의 종류
4. 민간의료보험 문제점과 개선방안
5. 민영화 도입에 관한 전문가의 인식
Ⅵ. 참 고 문 헌
Ⅰ-1. 건강보험의 정의와 특성
1. 건강보험의 정의
건강보험은 국민의 질병·부상에 대한 예방, 진단, 치료, 재활과 출
산·사망 및 건강증진에 대하여 보험서비스를 제공하여 국민건강을
증진시키기 위한 사회보장제도로 국민들이 매월 보험료를 내면 그
것을 차곡차곡 쌓아두었다가 질병 등 치료할 일이 생겼을 때 진료비
의 일부분을 납부해 주는 것.
2. 건강보험의 목적
국민의 질병부상에 대한 예방진단치료재활과 출산사망 및
건강증진에 대하여 보험급여 실시 국민보건 향상 및 사회보장
증진.
Ⅰ-2. 건강보험의 정의와 특성
3. 건강보험의 기능
1) 건강보험의 사회연대성
건강보험은 국민의 의료비문제를 해결해 줌으로써 국민의 건강과 가계를 보호하는 제
도로서, 전 국민을 당연적용대상자로 하는 사회보험 방식을 채택하고 있음. 따라서 국가
또는 개인의 책임이 아닌 사회공동의 연대책임을 활용하여 소득재분배기능과 위험분산
의 효과를 거두고, 이를 통하여 사회적 연대를 강화하여 사회통합을 이루는 것임.
2) 소득재분배 기능의 수행
질병은 개인의 경제생활에 지장을 주어 소득을 떨어뜨리고 다시 건강을 악화시키는
악순환을 초래함 따라서 건강 보험은 각 개인의 경제적 능력에 따른 일정한 부담으로
재원을 조성하고 개별부담과 관계없이 필요에 따라 균등한 급여를 받음으로써 질병 발
생시 가계에 지워지는 경제적 부담을 경감시켜주는 소득재분배 기능을 수행함.
3) 위험분산 기능의 수행
많은 인원을 집단화하여 위험을 분산함으로써 개개인의 부담을 경감하는 기능과 미리
적은 돈을 갹출하여 둠으로써 위험을 시간적으로 분산하는 기능도 겸하여 수행하고 있
음. 형평상 비용부담과 적정한 보험급여 비용(보험료) 부담은 형편에 따라 공평하게 부
담하는 것으로 주로 소득이나 능력에 비례하여 부담하게 되며, 집단구성원 상호간의 사
회적 연대성에 의하여 그 기능이 발휘됨 또한 보험급여 측면에서는 피보험대상자 모두
에게 필요한 기본적 의료를 적정한 수준까지 보장함으로써 그들의 의료문제를 해결하
고 누구에게나 균등하게 적정수준의 급여를 제공함.
Ⅰ-3. 건강보험의 정의와 특성
4. 건강보험의 특징
1) 법률에 의한 강제가입
2) 부담능력에 따른 보험료의 차등부담(형평부과)
3) 보험급여의 균등한 수혜
4) 보험료 납부의 강제성
5) 건강보험은 단기보험
5. 건강보험의 원칙
1) 사회적 연대성의 원칙에 따라 기여의 형평성과 급여의 적절성이 보장되어야 함.
2) 모든 국민에게 보편적 의료서비스가 이루어져야 하며, 적용범위는 전 국민을 포함하는 포괄성을 띠어야 함.
3) 충분한 재정을 확보하여 재정의 안정성을 도모해야 함.
4) 관리 기구를 통합하고 민주화하여 관리운영의 효율화를 극대화하여야 함.
5) 의료의 특성상 의료가 지나친 이윤추구로 상품화되는 것을 방지해야 함.
6) 국민건강보험의 실시는 국민연대성의 원칙과 국민적 통합을 이루어야 함.
Ⅰ-4. 건강보험의 정의와 특성
6. 건강보험의 연혁
Ⅱ-1. 건강보험제도의 체계
1. 적용대상
국민기초생활보장제도의 의료 급여수급권자를 제외한 국내에 거주하는 모든
국민으로서, 직장가입자와 지역가입자로 구분되며, 직장가입자는 1인 이상의 근
로자를 사용하는 사업장에 고용된 근로자와 그 사용자, 공무원 및 교직원으로 임
용 또는 채용된 자이며, 지역가입자는 직장가입자와 그 피부양자, 의료급여수급
권자를 제외한 자를 말함.
1) 가입자 및 피부양자의 종류와 대상
① 건강보험가입자의 종류 : 직장가입자와 지역가입자로 나눔.
② 피보험자 : 보험에 의하여 보험사고 발생에 대한 직접 혜택을 받는 자.
③ 피부양자 : 피보험자에 의해 부양 받는 자로서 따로 보수 또는 소득이 없는 자.
Ⅱ-2. 건강보험제도의 체계
2) 직장가입자에서 제외되는 대상자
① 1월 미만의 기간 동안 고용되는 일용근로자
② 하사(단기복무자), 병 및 무관후보생
③ 선거직 공무원으로서 매월 보수 또는 급료를 받지 아니 하는 자
④ 임의적용 사업장의 근로자 및 사용자
⑤ 비상근 또는 시간제 근로자등 사업장에서 상시근로에 종사할 목적으로 고용되지 아니한 근로자와 공무원 및 교직원
⑥ 소재지가 일정하지 아니한 사업장 또는 계절적, 임시적 사업장의 근로자 및 사용자
Ⅱ-3. 건강보험제도의 체계
2. 보험료 부과 및 산정
1) 지역가입자
① 지역가입자 부과체계 : 지역가입자의 보험료 부과는 가입자의 소득,
재산 (전월세, 자동차포함), 생활수준 및 경제 활동참가율을 참작, 부과요소
별 점수를 합산한 후 점수당 금액을 곱하여 보험료 산정 후 경감율 등을 부
과함.
② 부과요소 : 소득, 재산(전월세, 자동차 포함), 세대원의 성·연령
③ 부과체계 : 소득금액 연 500만원을 기준으로 부과요소를 달리 적용
연 소득 500만원 이하 세대 : 부과요소별 점수【생활수준(재산·자동차 등)
및 경제활동참가율(성·연령) + 재산 (전월세포함) + 자동차】× 148.9원 (점
수당금액)
연 소득 500만원 초과 세대 : 부과요소별 점수【소득+재산(전월세포함) +
자동차】 × 148.9원 (점수당 금액)
Ⅱ-4. 건강보험제도의 체계
④ 지역가입자 보험료 산정
2) 직장가입자
① 특징
모든 근로자의 소득 능력에 따라 보험료를 부과하는 것이며, 전년도 신고한 보수월액으
로 보험료
를 부과한 후 당해연도 보수총액을 신고받아 정산하는 방식을 채택.
② 보험료 산정(2007. 01월 보험료부터)
보험료 = 보수월액 x 보험료율
※ 보수월액 : 직장가입자가 당해 연도에 받은 보수총액을 근무월수로 나눈 금액
※ 보수월액 상하한선 적용(07.01.01시행)
┏하한선 : 가입자의 보수월액이 28만원 미만은 28만원 적용
┗상한선 : 가입자의 보수월액이 6,579만원 초과는 6,579만원 적용
※ 보수월액이 상·한선에 속하지 아니한 가입자는 실제 보수월액을 기준하여 보험료 산정.
※ 보험료율 : 2008년 1월부터 적용되는 보험료율은 5.08%(사용자 2.54%, 가입자2.54% 부담)
Ⅱ-5. 건강보험제도의 체계
3) 보험료 경감 및 면제
① 지역가입자
농어촌지역 거주자(의료이용 접근도 감안) 및 저소득 취약계층
도서벽지(50%) / 농어촌(22%) / 생활곤란 세대(10～30%) /
재해세대(30～50% 피해정도에 따라 3～6개월))
65세이상 노인, 등록장애인 세대 장애인 등급 등에 따라 최고
30%까지 감면
보험금 면제
해외에 계속하여 1개월 이상 체류시
단기하사 이하 사병의 현역복무기간(사관학교 생도포함)
교도소 등 법무부 관할 교정시설의 재소기간
Ⅱ-6. 건강보험제도의 체계
② 직장가입자
도서벽지 감면
도서ㆍ벽지에 근무하거나 거주하는 근로자의 경우는 보험료율을 100분의 50
을 반영하여 보험료를 감면.
이러한 감면은 사용자의 신고에 의하며, 사유 발생시점으로 소급하여 적용 또
는 해제함. 군인의 경우는 요양기관 이용이 제한되는 근무지의 특성을 고려하
여 보건복지부장관이 인정하는 지역에 거주하거나 근무하는 경우보험료 액의
20%를 감면함.
국외근무자
국외근무자로서 국내에 피부양자가 없는 경우는 보험료 전액 면제
국외근무자로서 국내에 피부양자가 있는 경우는 보험료를 50% 감면
국외 근무로 인한 감면 또는 면제는 출국 월의 다음 달부터 입국 월까지 적용됨
북한지역 근무자
「남북교류협력에 관한 법률」에 의해 북한지역에 근무하는 가입자는 국외근무
자와 동일한 기준에 의해 감면 또는 면제(2003. 11. 1일부터 시행)
면제
병역법 규정에 의한 현역병, 전환복무된 사람 및 무관후보생
교도소 기타 이에 준하는 시설에 수용되어 있을 때
Ⅱ-7. 건강보험제도의 체계
3. 건강보험급여의 종류 및 내용
1) 보험급여
가입자 및 피부양자의 질병·부상에 대한 예방·진단·치료·재활과 출산·사
망 및 건강증진에 대하여 법령이 정하는 바에 의하여 공단이 현물 또는
현금급여를 제공하는 것을 말함.
Ⅱ-8. 건강보험제도의 체계
2) 요양급여
가입자 및 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 요양기관으로부터 진찰·검
사, 약제·치료제료의 지급, 처치·수술 기타의 치료, 예방·재활, 입원, 간호, 이송
등에 대하여 직접 의료서비스를 제공받는 것을 말함.
① 요양급여 절차
요양급여의 절차는 다음의 경우를 제외하고는 1단계 요양급여를 받은 후 2단
계 요양급여 (종합 전문요양기관)를 받아야 함.
응급의료에관한법률 제2조제1호에 해당하는 응급환자인 경우
분만의 경우
치과 요양급여를 받는 경우
장애인복지법 제29조의 규정에 의한 등록 장애인 또는 단순 물리치료가 아닌
작업 치료 운동치료 등의 재활치료가 필요하다고 인정되는 자가 재활의학과
에서 요양급여를 받는 경우
가정의학과에서 요양급여를 받는 경우
당해 요양기관에서 근무하는 가입자가 요양급여를 받는 경우
혈우병환자가 요양급여를 받는 경우
1단계 요양급여 : 2단계 진료인 종합전문요양기관을 제외한 곳에서 요양급여
를 받는 것
Ⅱ-9. 건강보험제도의 체계
② 급여의 범위 및 비용부담
급여비용의 부담
요양급여를 받은 자는 건강보험법 제41조에 따라 그 비용의 일부만을 본인이 부담한다.
본인이 부담하는 비용은 요양기관의 청구에 의하여 가입자 또는 피부양자가 요양기관에
지불.
본인일부부담금
입원진료(제2호 후단의 경우를 제외) 및 만성신부전증환자
- 참고문헌
-
Ⅵ. 참 고 문 헌
[ 문 헌 ]
○ 국민건강보험 재정의 건실화 방안에 관한 연구
동아대학교 대학원, 문광기, 2006.
○ 국민건강보험제도의 현황 및 개선방안
청주대학교 행정대학원, 신진경, 2007.
○ 국민건강보험제도의 개선방안에 관한 연구
관동대학교 경영행정대학원, 박상철, 2006
○ 4대 사회보험 재정운용의 문제점과 개선방안
국회예산정책처, 박인화, 2004.
○ 사회복지정책론
공동체, 원석조
[ 홈페이지 ]
○ 국민건강보험공단 http://www.nhic.or.kr/
○ 건강보험심사평가원 http://www.hira.or.kr/
○ 보건복지가족부 http://www.mw.go.kr/
○ 사회복지대학생모임 http://www.naver.com/social860515
○ 의약분업 www.bunup.mohw.go.kr
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