[간호학] 폐렴 간호과정

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2009.08.27 / 2019.12.24
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목차: 간호사정
#2. 불안
<관련요인>
1) 병태생리적 요인
2) 상황적요인
3) 발달적요인
<sign & symptom>
1) 주관적자료
2) 객관적자료
3) Lab
4) 신체사정
1. 전반조사

간호목표
<장기목표>
<단기목표>
1.주증상
2. 합병증
3 정서적 지지

간호중재

1 주증상
1 - 1) - ① 관찰
1 - 1) - ② 직접간호
1 - 1) - ③ 교육
1 - 2) - ① 관찰
1 - 2) - ② 직접간호
1 - 2) - ③ 교육
1 - 3) - ① 관찰
1 - 3) - ② 직접간호
1 - 3) - ③ 교육
2. 합병증
2 - 1) - ① 관찰
2 - 1) - ② 직접간호
2 - 1) - ③ 교육
3. 정서적 지지
3 - 1) - ① 관찰
3 - 1) - ② 직접간호
3 - 1) - ③ 교육

#1.분비물과 관련된 가스교환장애
<관련요인>
1) 병태생리적 요인
2) 상황적요인
3) 발달적요인
<sign & symptom>
1) 주관적자료
2) 객관적자료
3) Lab
4) 신체사정

간호목표

간호중재

본문내용: 간호사정
#2. 불안

<관련요인>
1) 병태생리적 요인
세균이 기도점막 침입 → 염증반응으로 점막비후 → 점액과다분비 → 점액이 폐포 내 축적 → 숨 쉬기 어려움 → 호흡곤란 → 불안

2) 상황적요인
-한달 전부터 chest pain, cough, dyspnea,
어지러움 호소
-병에 대한 인식 부족으로 인한 늦은 치료

3) 발달적요인
-성별: M
-나이: 86세

<sign & symptom>
1) 주관적자료
-“나 나아지고는 있긴 한겨?”
-“내가 병원에 입원 한 뒤로 불안해서 잠도 잘 안와”
-“맘이 불편혀”
-“나 숨이 가빠서 죽을 것 같애”

2) 객관적자료

4/7
4/8
4/9
10AM
6PM
10AM
6PM
10AM
6PM
체온°C
36.4
36.4
36.2
36.3
36.5
36.4
맥박
86
86
110
88
88
84
혈압
110/70
100/60
100/60
110/70
120/80
110/70
호흡수
/20
/20
/20
/20
/20
/20
①vital sign

② 밤에 수면을 이루지 못한 채 뒤척이는 모습을 자주 보임.
- 병실에서 혼자 지내는 모습이 자주 목격됨.

③ X-ray

③ EKG

3) Lab
① 임상화학
검사명
결과
단위
4.06
4.12
Na (나트륨)
148
138
mEq/L
K (칼륨)
3.9
3.6
mEq/L
Cl (염소이온)
103
96
mEq/L
ALP
248
241
IU/L
AST (GOT)
39
32
IU/L
ALT (GPT)
21
17
IU/L
T.B (총빌리루빈)
0.7
1.0
mg/dl
D,B (직접빌리루빈)

0.3
mg/dl
T.P (총단백질)
8.0
7.6
g/dl
Alb (알부민)
3.4
3.0
g/dl
r-GT
47
43
IU/L
BUN (혈액요소질소)
21.6
7.5
mg/dl
Creatintine
1.5
1.0
mg/dl
LDH
412

IU/L
콜레스테롤
135
115
mg/dl
HDL chol
36

mg/dl
LDL chol
82

mg/dl
TG (중성지방)
84

mg/dl
Glucose (혈당)
149
85
mg/dl
Ca (칼슘)
8.2

mg/dl
Phosphorus (인)
4.0

mg/dl

② 혈액학 및 혈액응고
검사명
결과
단위
4.06
4.12
WBC (백혈구)
5.82
7.3
10^3ul
RBC (적혈구)
4.49
4.18
10^6l
HGB (혈색소)
12.7
11.6
g/dl
HCT
39.8
35.7
%
MCV
88.6
85.6
fl
MCH
28.4
27.7
pg
MCHC
32
32.4
&
RDW-SD
13.6
13.0
&
PLT (혈소판)
274
256
10^3ul
MPV
5.39
9.1
fl
PDW
17.8
15.6
%

검사명
결과
단위

4.06
4.12

Seg.Neutro
71
84.9
%
Lymphocyte
17.6
11.4
%
Monocyte
8.91
3.7
%
Eosino
1.89
0
%
Baso
0.667
0
%
Differential Count

4) 신체사정
1. 전반조사

- 기형 : 없음
- 동통 : 유(chest pain)
: 잠을 자거나, 움직일 때 통증이 심하다고 하심.
- 식욕 : 보통
- 체중변화 : 없음
- 수면상태 : 수면시간 6~7/1일
- 소변 : 5~6회/1일
- 대변 : 1회/3~4일
- 활동상태: 자유로움
- 피부 : 피부상태-정상
피부색깔-정상
- 소화기계 : 소화기 장애-없음
- 순환기계 : 순환기 장애-있음(흉통)
부종-없음
요흔-없음
- 호흡기계 : 호흡기장애-있음
호흡곤란 : 유(간헐적)
기침 : 유
객담: 유(점액성)
객혈: 무
흉통: 유(폐렴) - 잠을 자거나, 움직일 때 통증이 심하다고 하심.
호흡보조기사용: 유
- 신경계 : 동공크기-대칭, 좌-반응, 우-반응
시력장애-없음
청력장애-없음
신경근육-이상없음
마비-없음
두통: 무
현기증, 현훈: 무
흐림, 복시나 맹점 같은 시력장애: 무
미각, 후각변화: 무
경련: 무
진전: 무
의식상태
- 지남력 : 사람-있음, 시간-있음, 장소-있음
의식 : 명료
의사소통 : 원만함
- 정서상태 : 안정
- 보조기구 : 있음(지팡이)
- 근골격계 : 관절통 : 무
요통 : 무
관절의 부종, 발적, 발열 : 무
근육통 : 무
근육허약감 : 유
근육위축 : 유
골의 통증 : 무
기형 : 무
골절, 좌상, 염좌, 탈구 : 무
관절운동제한 : 유
측두하악관절 가동범위 : 정상
경추 : 정상
어깨 : 정상
주관절 : 정상
손목과 손 : 정상
고관절 : 정상
무릎관절 : 정상
발목과 발관절 : 정상
척추 : 정상

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