성인간호학실습 폐렴케이스 [간호진단 및 간호과정 2개]
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- 성인간호학실습_폐렴케이스 [간호진단 및 간호과정 2개] 입니다!
- 목차
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Ⅰ. 일반정보
Ⅱ. 병력
Ⅲ. 질병기술(disease description)
Ⅳ. 대상자의 간호과정
Ⅴ. 임상소견 및 진단검사
Ⅵ. 약물
Ⅶ. 특수치료
Ⅷ. 간호과정
Ⅸ. 참고문헌
- 본문내용
-
Ⅱ.병력
1. 주증상(chief complaints): 입원당시 pt가 호소한 주 호소 내용
fever, aggravated pneumonia
R/O: achalasia, pulmonary tuberculosis
2. 현병력(present illness) : 현 질병(또는 증상)관련 history
- 현재 가장 불편한 점(주증상)은 무엇인가?
허리와 등의 통증
열이나 호흡곤란, 기침은 현재 없음(6월 17일 기준),
- 이 증상은 언제 처음 나타났는가?
역류성 식도염은 몇 년 전부터 있었고, 호흡곤란은 없었으나 기침, 객담 등의 폐렴 증상이 2주 이상 지속했음(5월 말부터~6월 초까지).
- 얼마나 자주 나타났으며 얼마나 오래 지속되었는가?
2주 이상 지속되었으며, 열은 처음 내원 당시에는 있었는데(6월 2일 18시 38.0도)
현재는 없음.
역류성 식도염 증상은 몇 년 전부터 있었고 위산 역류 증상은 식사 후 종종 나타남.
“가끔 밥 먹고 나면 먹은걸 다 토해”
- 어느 경우 더 악화되는가?
거동하거나 움직일 때 등이 쑤심
기침은 밤에 심해짐.
- 증상완화를 위해 취한 방법은 무엇이며, 경과는 어떠했는가?
증상이 나타나자 바로 병원에 내원함(외래).
<중 략>
Ⅷ.간호과정
1)간호과정 적용
-초기사정자료:problem list
?정서적 자료: 질병에 대한 태도 중심(환자가 어떻게 받아들이고 있는가)
보호자(딸) “진단 받고 나서 겁이 나니까 짜증이 많아졌어요. 까칠해지고 식욕도 떨어지고...”
“여기서 서울에 있는 병원으로 가라고 할까봐 걱정돼요.”
?허리와 등의 통증
허리 (NRS 3점)가 쑤시고 지속적임. 최근 일주일 전부터 등이 아픔.(6월 20일 기준)
허리 통증 때문에 거동이 불편하다고 함.
?연하곤란
?“어제 밤에 머리가 띵했어.”(6월 20일 기준)
?과거력: 역류성 식도염, 골다공증
식사 후 위산역류 증상이 있음.
“가끔 밥 먹고 나면 먹은걸 다 토해”
?현재력: 흡인성 폐렴, 이완불능증NOS(Achalasia NOS)
- 참고문헌
-
조경숙 외 공저, 『성인간호학Ⅰ, 상권』, (현문사, 2014)
이동숙 외 옮김, 『간호과정』, (포널스 출판사, 2014)
김금순 외 , 『기본간호학』, (신광 출판사, 2011)
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