[간호학] 울혈성 심부전증, 호흡기계 신체검진, 심장 검진 사례분석
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- 목차
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◉ 시나리오분석기록양식
◉ 학습이슈
1. 울혈성심부전증
2. 호흡기계신체검진
3. 심장검진
◉ 문제해결기록지
◉ 참고문헌
- 본문내용
-
분비물
축적과
관련된
기도개방
유지불능
. dyspnea
3.coughing(with sputum)
8. R : 26회/min
4. 응급실
10. nasal cannula로 4L로 산소요법
11. semi-fowler's position
12. 청진 시 crackle
13. “가슴답답함”
14. “조금만 움직여도 숨이차고”
15. “밤에는 똑바로 누워 잘 수가 없어서”
16. “깊은 잠을 못자겠어요.”
19.산소는 계속 쓰고 있어야 해요?
20.“기침이 할때마다 가래가 많이 나오는데”
21. “가래 삭히는 약 좀 주세요.”
1. 흡연 : 하루에 한갑 50넌
2. Lung : crackle
3. Peripheral : nail & toenail : mild cyanosis
4. DOE(grade 4)
5. X-ray상 cardiomegaly With pulmonary congestion
1. 기침이 많이 나고 분비물이 기도를 막아서 호흡하는데 곤란함을 겪을 것이다.
2. 대상자의 기도개방성 유지에 방해가 되는 인자를 제거하면 호흡이 용이해 지고, 그로인해 산소포화도가 높아질 것이다.
1.환자의 호흡 상태를 사정한다.
-호흡양상, 비정상적 호흡음, 심호흡할 수 있는 능력, 호흡 곤란 유무, 기침, 가래의 특징, 객담 배출능력 등을 기록하여 호흡양상을 사정한다.
2.기도가 청결히 유지되도록 한다.
2-1.-심호흡 후 효과적인 기침을 하도록 유도한다.
2-2.-높은 반좌위 체위를 취하도록 돕는다.
2-3.-필요시 기도흡인을 실시한다.
2-3-1.-흡인시 10초~15초 내로 하고, 흡인과 흡인사이 환자가 충분히 호흡할 수 있는 시간을 주기위해 휴식을 취한다.
2-3-2.-흡인으로 인한 부작용(미주신경자극, 부정맥, 저산소증 등)을 관찰한다.
3. 최대한 산소가 공급될 수 있는 체위를 취한다. 예를 들어 폐질환이 한쪽에만 있는 경우 영향을 받지 않은 폐부분을 아래로 가는 체위를 취한다.(체위 변경시는 폐병변, 안위, 의학적 문제, 비만, 골절, 수술 등의 요인을 고려해야 한다.)
4.분비물이 원활하게 이동되도록 한다.
4-1.-지시에 따라 가습된 산소를 제공한다.
4-2.-흉부물리요법(타진법,진동법)과 체위배액을 금기가 아니라면 지시에 따라 시행한다.
5.-지시에 따라 기관지 확장제, 거담제, 스테로이드, 항생제 등을 투약한다.
6.- 치료에 대한 환자의 호흡양상 변화를 관찰한다.(pulse oximetry 등)
치료적 시술과 호흡곤란과 관련된
수면장애
2. dyspnea
3. coughing(with sputum)
6. T : 37.2'
7. R : 120회/min
8. R : 26회/min
9. BP : 160/90
10. nasal cannula로 4L로 산소요법
11. semi-fowler's position
12. 청진 시 crackle
13. “가슴답답함”
14. “조금만 움직여도 숨이차고”
15. “밤에는 똑바로 누워 잘 수가 없어서“
16. “깊은 잠을 못자겠어요.”
18. “콧구멍이 아픈데”
19. “산소는 계속 쓰고 있어야 해요?”
20. “기침이 할때마다 가래가 많이 나오는데”
21. “가래 삭히는 약 좀 주세요.“
1. 불면증(특별한 수면제 복용 안함)
2. Lung : crackle
3. Peripheral : nail & toenail : mild cyanosis
4. DOE(grade
대상자의 호흡양상 변화로 인해 수면장애가 유발되었다.
적절한 보조요법 및 환경개선은 수면을 도울 것이다.
1. 수면장애의 원인을 파악한다.
1-1. 대상자의 수면양상(시간, 질)을 파악한다.
1-2. 객담과 기침을 완화한다.
1-3. 수면에 용이한 체위를 모색한 다.
1-4. 수면을 방해하는 통증요인을 사정한다.
2. 수면장애를 해결할 수 있는 보조요법을 제시한다.
2-1. 이완, 심상요법을 실시한다.
2-2. 수면을 돕는 아로마오일을 통해 대상자를 이완시킨다.
2-3. 대상자에게 적절한 산소를 공급하여 호흡곤란을 완화시킨다.
2-4. 객담배출 용이를 위해 가습기를 적용시킨다.
2-5. 대상자에게 실시할 모든 처치를 가능한 몰아서 한다.
2-6. 필요시 수면제를 처방한다.
3. 수면을 편안하게 취할 수 있는 환 경을 조성해준다.
3-1. 수면 시에 수면에 도움을 주는 따뜻한 색의 조명을 사용하여 안정감을 주도록 한다.
3-2. 수면에 방해되는 기계음을 최 소로 줄여준다.
3-3. 수면할 시에 방해하지 않는다.
3-4. 수면에 적절한 온도를 유지한 다.
3-5. 대상자가 원할 시 조용한 음악 을 제공한다.
건강관리에 대한 지식부족과 관련된
비효과적
건강관리
17. “혈압약을 안먹어서”
1. 음주
2. 식이 : 짜게
3. 핍뇨
4. 체중 최근 3개월간 2~3kg감소
5.항고혈압제 micardis 1T QD 비 규칙적으로 복용함.
6. 과거력 : Hypertension 20년, 규칙적으로 복용하지 않음.
평소 부적절한 식습관을 가지고 있으며 약 복용도 규칙적으로 하지않는 것으로 보아 건강관리가 제대로 되고 있지 않은 상태이다.
기대하는 목표 :
- 환자는 건강관리의 필요성에 대해 스스로 말할 수 있다.
1. 환자의 평소 건강관리에 대한 정보와 그 변화를 사정한다.
1) 환자와의 대화를 통해 건강관리에 대해 어떻게 생각하는지 말과 행동을 계속해서 사정한다.
2) 환자 자신의 상태와 그에 따른 건강관리 필요성에 대한 환자와 건강관리제공자의 관점의 차이 여부를 파악한다.
3) 환자가 평소 건강을 위해 하였던 관리 방법에 대해 사정한다.
4) 평소 생활양식에 대해서 사정한다.(식생활, 운동 등)
5) 주변의 지지체계(기관, 조직, 사람)에 대해서 사정한다.
2. 내담자와 충분한 신뢰관계(라포형성)를 확보한다.
1) 간호 시 침착하고 확신을 주는 태도를 통해 간호사의 건강관리 지시에 잘 따를 수 있도록 한다.
3. 환자가 이용할 수 있는 건강관리 방법에 대해 알려준다.
1) 환자가 건강관리로 인한 불안감, 두려움 등의 감정을 표현하도록 돕고 지지하여 준다.
2) 건강관리의 필요성에 대해 교육한다.
3) 식이요법에 대해 교육한다.
-1일 염분섭취를 2.3g(소금 6g이하)으로 제한한다. 저염식이를 유지한다
-칼로리와 지방섭취를 제한한다
-규칙적인 식사의 중요성에 대해 교육하며, 식사를 거르지 않도록 한다.
-약복용 제시간에 하도록 교육한다.
4)금연에 대해 교육한다.
- 흡연의 위해에 대해 교육한다
- 자신의 건강과 흡연의 해로운 결과를 연관시켜 생각할 수 있게 격려한다.
-행동적인 자극을 감소시키기 위하여 환자로 하여금 그의 주위에서 담배, 성냥, woEJf이 등을 치우도록 지시한다.
-흡연의 충동을 느낄 때 그의 주의를 전환시킬 수 있는 방법에 대해 교육한다
(예 : 껌을 씹는다든가, 병원 주위를 산책하기 등)
5) 환자가 자신의 관리 방법에 대해 평가하도록 격려한다.
6) 환자가 적절한 건강관리를 할 수 있도록 지지한다.
7) 환자가 요청하는 정보를 제공한다.
8) 건강관리에 대해 책임감을 느낄 수 있도록 스스로 관리법을 선택할 수 있도록 한다.
9) 환자에게 대안점이나 해결에 대한 정보를 제공한다.
4. 심리적 정서적으로 지지를 제공한다.
1) 적극적으로 대상자의 말을 경청해 준다.
2) 환자가 이용 가능한 지지체계를 파악하도록 지지한다.
3) 가족 · 친구 등의 지지체계를 활용하여 건강관리를 할 수 있도록 돕는다.
4) 가족 · 친구들에게 환자의 건강관리에 참여하도록 격려한다.
.
5. 환자가 적절한 관리법을 사용하고 조기이상이 되는지를 계속적으로 사정한다.
- 참고문헌
-
- 성인간호학 (상)(제4판), 전시자, 현문사
- 기본간호학1 인간의 건강기능 중심 정담미디어 2008
- 성인간호학 상 현문사 김조자 외 2000
- 건강사정 현문사 이강이 외 2007
- 포켓간호진단가이드 현문사 고성희 외 2002
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