[A+] 인공 슬관절 전치환술 (TKRA/TKR): 낙상위험성(Risk for falls) 간호과정

간호진단 (Nursing Dx.)블확실한 예후와 관련된 불안(Anxiety)간호목표(Nursing goals)1. 불안이 감소되었다고 말한다.2. 대상자의 얼굴 및 신체에 긴장감이 감소된다.3. 심리적 편안함과 병원생활에 능동적으로 대처한다.간호계획(Plan) 및 수행(Intervention)1. 감정을 말로 표현하도록 격려한다.(by RN,SN)2. 불안의 징후에 대해 관찰한다.(by RN,SN)3. 수술 과정에 대해 설명한다.(by RN)4. 처방된 약물을 투여한다.(by RN)5. 환자와의 좋은 관계를 형성하여 정서적 지지

간호사정 간호목표간호계획간호수행평가♧주관적 자료:none♧객관적 자료:♠대상자는 TKR 수술로 인한 절개부위에 감염의 위험성을 갖고있다.♠foley cathter를 하고 있다.♤단기목표:환자에게 감염의 징후가 관찰되지 않는다.♤장기목표:병원감염에 감염되지 않는다. ①수술 후 5일동안 V/S을 체크한다.②무균적 dressing을 매일 한다.③처방된 항생제와 감염 예방제를 투여한다.④수술부위를 자주 관찰한다.(수술과 관련된 임상경과 확인)⑤분

낙상 위험도 평가함.▶지난 3개월간 낙상 경험 없음: 0점 + 이차적인 진단 있음: 15점 + 보행시 지팡이사용: 15점 + 정맥수액요법 있음: 20점 + 걸음걸이 허약함: 10점 + 의식장애 없음: 0점 = 총 60점으로 낙상 위험성이 높음 (낙상고위험군, High risk) / 낙상 고위험 불변요인: 현기증(+)▶약물 투여 후 현기증이 잘 발생하므로 특히 투약 후에 집중적인 낙상 예방을 위한 관찰과 중재가 요구되는 상태임.간호진단#. 투약과 관련된 낙상위험성(Risk for Falls)⇒NANDA

전신쇠약과 관련된 낙상 위험성(Risk for falls) 간호과정의미있는자료주관적 자료(1) “온몸에 기운이 하나도 없어. ”(2) “다리에 힘이 없어서 잘 못 걷겠어”(3) “어지럽다”객관적 자료(1) 대상자 자주 전신쇠약감 호소함.(2) 82세 고령임.(3) 대부분 기운 없는 모습으로 있으며 걸을 때 구부정하며 불안정하게 휘청거리는 모습 관찰됨.(4) 「Morse 낙상 위험 사정 도구」로 낙상 위험도 평가결과 : 55점▶낙상 위험성이 높음(High risk) : 낙상 예방

간호진단 #. 어지러움과 관련된 낙상위험성(Risk for falls)⇒NANDA정의: Increased susceptibility to falling that may cause physical harm.▷대상자에게 신체적 손상을 가져올 수 있는 낙상이 발생할 가능성이 증가한 상태.간호사정주관적자료(1) “머리가 너무 어지러워요. 왜 이렇게 어지러운 거예요?”(2) “약간 띵 하면서 하늘이 핑 도는 그런 느낌이에요. ”(3) “병원에 오기 전에 너무 어지러워가지고 집에서 주저앉았어요. ”객관적자료(1) Dx: GI Bleeding, Gastric