영국의 국가 보건의료서비스 제도 NHS
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1943년 헨리 시커리스트가 ‘이러한 기본적인 문제(병사와 국민들의 건강을 돌보는 것)들은 단기전에서는 문제되지 않을 수 있지만 우리 모두가 지금 관여하고 있는 것 같은 장기전에서는 회피할 수 없을 것이다.’라고 주장했듯, 2차 대전은 영국의 보건의료에 대해 많은 영향을 미쳤다. 국가는 전쟁에서 승리하기 위해 ‘국민의 사기’에도 신경을 써야했다. 전쟁이 과거의 그것보다 훨씬 격렬해졌기 때문에 전쟁 중 뿐 아니라 전쟁 뒤에도 뭔가 더 나은 것을 해줄 수 있다고 확신을 줄 필요가 있었던 것이다. ‘징병 대상인 장정을 충분히 확보하는 것’, ‘징병에 적절한 신체 및 심리 상태의 기준을 마련하는 것과 그들에 대해서 기본적인 보건의료를 제공하는 것’, 그리고 ‘현재의 징병 대상인에 대한 것뿐 아니라 다음 세대에 군인이 될 사람들의 자질에 대해서도 관심을 기울이는 것’에 집중하던 국가가 이에 더해서 보건의료 정책을 징병 대상 뿐 아니라 모든 국민에게 확대해야 했다. 결과적으로 1948년 국가보건의료서비스제도(National Health Service, 이하 NHS)가 성립되었다. 1920년 제시되고 사장되었던 ‘도우슨 보고서’가 2차 대전 중, 후에 정당한 대접을 받게 된 것이다. 1941년 ‘복지국가’라는 표현이 최초로 쓰였는데, NHS는 이 복지국가에 의해 채택된 제도 중 하나였다. 다른 나라도 다른 방식으로 ‘복지국가’의 형태를 취했지만 근본적인 취지는 비슷했다. 즉, 보건의료는 전 세계적으로 투표권처럼 국민의 권리가 된 것이다.
-NHS
NHS는 영국에서 사회경제분야에 국가적인 계획을 세우던 때 고안되었다. 경제 불황 극복에 대해 갑론을박하던 1920, 30년대 논쟁은 2차 대전 때문에 중단되었다. 2차 대전은 영국에게 생존을 위해 어느 제도보다도 강력한 국가계획과 통제의 경제체제를 선택하게 만들었다. 계획 경제는 군수품, 농업, 식량생산, 주택, 노동시장, 그리고 의료까지 깊숙이 도입됐다.
폭격에 의한 민간인 사상자에 대한 우려가 국가차원의 보건의료서비스의 출발이었다. 에스파냐 내전의 관찰을 바탕으로, 1937년에 계산한 바에 의하면 전쟁 시작 2달 안에 60만 명의 사망자와 그 2배의 부상자가 나올 것으로 추정되었다. 이어 1938년 정신과 의사들은 회의에서 전쟁 발발 여섯 달 이내에 3, 4백만의 급성 정신질환자가 생길 것으로 추측했다. 이러한 위협에 대처하기 위해 기존의 보건의료서비스 체계를 조직화하는 것이 필수적으로 보였다.
NHS성립 이전, 정확히는 1938년 전국 병원 조사에서 3000여개의 병원과 50만 병상이 있는 것으로 나타났다. 종류는 크게 2가지로 임의기부제 병원과 시립 또는 지방자치단체 병원이 그것이다. 몇몇 주요 교육 병원을 제외하면 임의기부제 병원은 ‘오두막’ 수준의 병원이었다. 설비와 의료진, 서비스 등이 다 부실했다. 주요 업무는 단기간의 외과 혹은 내과 환자의 치료에 국한 되었다. 50만 병상 중 40만 병상을 가지고 있는 지방자치단체 병원의 경우 소유 병상 중 절반이 보호수용소로 정신병환자나 전염병환자를 격리, 수용하는 곳 이었다.
이 조사로 조직적인 ‘병원체계’가 부족함을 깨닫고 1938년 6월에 전국적인 응급의료망을 구축했다. 30만 병상을 포괄하는 대규모 병원 1000여에 재정적으로 관여했고, 응급의료망은 전국을 12개 지역으로 조직화하고 기능에 따라 읍과 도시에서의 부상자처리 병원과 농촌의 치료 및 재활 병원으로 구분했다. 그 결과 종합적 임상검사제도를 마련했고 수혈과 앰뷸런스 제도를 확립했다. 의료 관계자들-간호사를 포함한-의 근로조건이 체계화 됐고 1000여개의 수술실과 수천 개의 병상이 새로 세워졌다. 필요 지역에 의료진을 파견하는 시스템도 생겼다. 전쟁 중 무상 치료의 범위가 전상을 입은 민간인, 군에서 소방관, 난민까지 확대되었다.
이러한 응급의료망은 NHS에 큰 영향을 미쳤다. 공무원과 정치인들에게 국가가 담당하는 보건의료서비스에 대한 경험을 제공하고 이전 체계의 한계를 극명하게 드러냈다. 무엇보다도 응급의료체계가 사상 처음으로 전 국민에게 무료로, 높은 접근성과 함께 높은 양질의 의료를 공급했다는 점에 주목할 만하다.
비버리지 보고서(1942, 빈곤, 질병, 무지, 불결, 나태를 극복하기 위한 사회보장체계를 마련하기 위한 제언을 담은 것)를 분기점으로 1948년 NHS의 설립까지 많은 논쟁이 있었는데, 가장 많은 영향력을 끼친 의사들의 입장 차이를 눈여겨 볼만하다. 임의기부제 병원에 있던 일반의들 중엔 갚아야 할 빚이 있는 경우가 많았으며 노동조합 같은 ‘공인된 조합’에 의해 조건에 묶여 있었다. 중산층을 상대하는 소수의 일반의는 더 좋은 상황에 있었는데 시간이 남는 편이라 NHS설립 전 논쟁에서 전체 일반의의 대변인 역할을 종종 했다. 이러한 일반의들은 단독으로 움직이는 경우가 많아 10~20%만이 서로 모여 협동개업을 하고 있었다. 개별적으로 조금씩 다른 상황에 처해있었지만 임상적 수준과 병원의 설비, 의료, 서비스 등은 절대 좋다고 할 수 있는 수준이 아니었다.
‘비버리지 보고서’에 NHS의 기본 원칙과 목적이 언급되어 있었으나 전시내각에서 1944년에 출간한 ‘백서’에 더 구체적인 제안이 있다. 백서에서 말하는 NHS의 목적은 한마디로 ‘국민 모두가 최상의, 최신의 보건의료와 서비스를 받을 기회를 동등하게 보장한다.’이다. 백서에는 무상으로 제공되는 서비스를 위한 조치에 관해 구체적인 제안이 들어 있고, 재원은 중앙 정부와 지방자치단체의 세출로 충당할 것이라는 사실도 포함되어 있었다. 의사들은 병원에서의 모든 업무에서 보수를 받을 것이며, 임의기부제 병원과 지방자치단체 병원을 통합하여 보다 넓은 지역을 포괄하며 지방정부의 협의체에 의해 운영될 것을 제안했다. 일반의들은 전처럼 독자적인 의료행위를 계속할 것인가, 혹은 보건센터에서 고정 급료를 받을 것인가를 선택해야 했다. 영국의사협회에서 실시한 투표를 통해 의사들은 월급쟁이(특히 지방자치단체에서의 봉급을 받는 것)가 되길 원하지 않는다고 표했다. 이는 90% 서비스-부유한 상위 10%는 NHS의 대상에서 제외되어 사비로 의료 서비스를 받아야한다는 제안-를 지지하는 목소리가 높았다는 점에서 그 당시 의사들이 원하는 수입 형태를 알 수 있다.
1945년 애틀리의 노동당 정부가 들어서고 영국의사협회는 캠페인을 강화했는데 이 때문에 의사들 사이에 대립과 분열이 생겼다. 병원근무 의사들을 대표하는 왕립의사회는 NHS를 지지했는데 한때 반대했던 지방자치단체에 의한 운영을 멈추자 왕립의사회의 견해는 베반-노동당 정부의 보건부 장관-쪽으로 기울었다. NHS와 베반에 대해 반대하는 운동이 설립까지도 계속되었으나 무산되고 설립일 당일 NHS는 86%의 일반개원의와 연계했고 곧 98%로 올랐다. NHS는 3개의 기구에 의해 운영되었다. 하나는 병원에 관한 업무를, 다른 하나는 병원 치과, 안과 서비스에 대한 업무를, 나머지 하나는 지방자치단체에 의해 제공되는 각종 보건의료서비스에 관한 업무를 맡았다.
-문제
영국 내 3000개가량의 병원 대부분이 국유화 되었다. 보다 합리적으로 계획, 운영할 수 있었으나 36개의 간사회-지역병원평의회로 병원의 서비스를 계획하고 감독하게 하는 것- 중 26개가 런던에 있어서 일류 임의기부제 병원과 다른 병원 간의 격차는 즉시 해소되지 않았다. 각 지역병원평의회는 400개의 병원관리위원회로 그 운영권이 구체화되었다. 하지만 각 병원관리위원회의 할당이 효율, 효과적이진 않았다.
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