[의학] 의무기록
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- 목차
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1. 의무기록이란?
2.의무기록이 의의
3. 의무기록의 중요성
문제지향식 의무기록
1. POMR의 구성
2. 자료(Data Base)
3. 문제 목록(Problem List)
4. 계획(Plan)
5. 경과 기록(Progress Note)
6. 문제 목록의 추가 및 변경
Reference
- 본문내용
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1. 의무기록이란?
의료인(醫療人)은 각각 진료기록부, 조산기록부 또는 간호기록부를 비치하여 그 의료행위에 관한 사항과 소견을 상세히 기록하고 서명하여야 한다(의료법 제21조 제1항, 진료기록부 등)”라고 규정하여 의료에 관계되는 기록을 작성해야 할 의무를 명시하고 있으며, 의료법 시행규칙 제18조(진료에 관한 기록의 보존)는 보존기간을 명시하면서 “진료에 관한 기록”이라는 용어를 사용하고 있다. 여기서 진료(診療)라 함은 의사가 환자에 대해 진단과 치료를 하는 의료행위를 의미하기 때문에 의사에 의해 작성된 환자에 관한 모든 사항을 기록한 문서를 일반적으로 진료기록부(診療記錄傅)라고 부르고 있으며, 이 기록부에는 환자에 관한 처방전, 수술, 검사소견 및 방사선 사진과 그 소견에 대한 기록, 진단서 부본 등과 간호사가 작성하는 간호기록부까지도 포함되어 일정기간동안 보존하게 된다. 그러나 의료법 시행규칙에 명시된 “진료에 관한 기록의 보존”에는 의사가 작성한 진료기록부 외에도 조산기록부, 간호기록부, 적출물의 소각, 보존 및 재활용에 관한 기록부 등과 같이 의사가 직접 작성하지 않는 기록도 포함되기 때문에 의료인 및 의료관계인이 작성한 의료에 관한 모든 기록은 광의로 해석하여 의무기록(醫務記錄, medical records) 이라 표기하는 것이 타당하다. 따라서 의무기록이란 환자의 질병 및 상해의 진단과 관계되는 모든 사항과 환자에 대해 시행한 각종 검사, 치료 및 결과에 관한 것들을 기록한 문서로서 환자의 현상태, 진단 및 치료결과를 입증할 수 있는 기록이다.
- 참고문헌
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- Hirsh, HL:Medicolegal impliccation of medical records, Legal mdicine annual, 1975;pp.169-188
-Gordon, A:A practical medico-legal guide for the physician, Charles C Thomas, 1974
- Shankin, C, Wainer, H:Giving the patient his medical record : A proposal to improve the system. N.Engl. J.Med, 1973:289:688-691
- 문국진:의료와 진단서, 고려대학교 법의학 연구소, 1988
추호경:의료과오론, 육법사, 1992
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