Case study soap - hemiplegia

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2015.03.29 / 2015.03.29
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본문내용: `
Case study
S O A P
Ⅰ. Subjective information
Client profile
Name
: 김 0 0
Sex
: Male
Onset
:
Age
: 70
Diagnosis
: Lt. hemiplegia d/t Rt. BG CR infarction
History
Lt. hemiplegia d/t Rt. BG CR infarction
HTN(+)
DM(+)
Hepatitis/pulmonary Tbc/cardiac Disease(-)
Seizure(-)
Dysarthria
CC
Lt. side weakness
PI
sudden Lt. side weakness Dysarthria Lt. FNP 로 한림대 ER 보전적 치료 받은 후 에 금일 퇴원후 본원 입원함
SI
Caregiver :아내
Smoking : -
Alcohol : -
Address : 경기도 의왕시
General impression
의사소통에 크게 제한이 없었음.
휠체어를 타고, 보호자와 동행함.
차분히 치료에 참여하고, 평가에 적극적임
Ⅱ. Objective information
1. Mental Status
- Alert
2. Physical Status
(1) Range of Motion Date :
Motion
Normal range
PROM
Rt.
Lt.
Shoulder
Flexion
0-180°
170°
110°
Extension
0-60°
50°
45°
Abduction
0-180°
170°
90°
Internal
0-70°
65°
60°
External
0-90°
80°
75°
Elbow
Flexion & Extension
0-145~155°
130°
90°
Wrist
Supination
0-90°
80°
15°
Pronation
0-90°
85°
20°
Flexion
0-90°
90°
30°
Extension
0-70°
70°
10°
Radial deviation
0-25°
20°
15°
Ulnar deviation
0-35°
35°
15°
Thumb
Abduction
0-70°
65°
50°
MP flexion
0-80°
80°
60°
IP flexion
0-90°
90°
20°
Index finger
MP flexion
0-90°
90°
90°
IP flexion
0-100°
95°
95°
DIP flexion
0-90°
90°
90°
Middle finger
MP flexion
0-90°
95°
90°
PIP flexion
0-100°
90°
85°
DIP flexion
0-90°
90°
80°
Ring finger
MP flexion
0-90°
90°
80°
PIP flexion
0-100°
90°
90°
DIP flexion
0-90°
90°
90°
Little finger
MP flexion
0-90°
80°
85°
PIP flexion
0-100°
95°
85°
DIP flexion
0-100°
90°
90°
□ Comment
Lt. shoulder pain 으로 인해 shoulder의 Full ROM이 나오지 않았고 Forearm의 supination과 pronation에서
Muscle의 길이가 짧아져 Full ROM이 나오지 않았음.
※ Reference
- 측정 및 평가. 현문사
(2) MMT (Manual Muscle Testing) Date :
Muscle
Rt.
Lt.
Shoulder
Flexor
N
P-
Extensor
Abductor
Horiz.abd.
Horiz.add.
Elbow &
forearm
Flexor
Extensor
Supinator
T
Pronator
wrist
Flexor
Extensor
□ Comment
Rt.의 U/E에서는 Normal 나왔고 Lt, 에서는 shoulder와 elbow 에서 Poor- 나왔으며 Elbow의 일부 와 Wrist에서 Trace가
나왔음.
※ Reference
- 근육검진 8판, 장정훈 외 옮김, 현문사
(3) Muscle Tone (Modified Ashworth Scale) Date :
Rt.
Lt.
Shoulder flexion
G0
G1
Elbow extension
G1+
Wrist extension
Finger extensiom
□ Comment
Lt. Muscle tone에서 shoulder 운동범위의 끝부분에서 작은 저항이 있었으며 elbow, wrist, finger에서는 운동범위의
반 이하에서 작은 저항이 있었음.
(4)Sensory Date :
Rt.
Lt.
temperature
+
+
Light Touch
+
+
Pressure sensation
+
+
Two point Discrimination
+
+
□ Comment
Rt.과 Lt. 모두 sensory에서는 intact 한 반응이 보였음.
3. Hand function
(1) MFT(Manual Function Test) Date :
항목
Rt.
Lt.
Shoulder
Flexion
①45도 미만
④
①
②45-90도
③90-135도
④135도 이상
Shoulder
Abduction
①45도 미만
④
①
②45-90도
③90-135도
④135도 이상
손을 후두부에
①손을 조금 움직임
④
①
②손이 흉부 위까지
③손이 후두부에 닿음
④손바닥이 완전히 닿음
손을 등에
①조금 움직임
④
①
②동측 둔부에 닿음
③손가락, 손등이 척추에
④손바닥이 완전히 닿음
Grasp
①Ball을 잡고 있음
③
NT
②Ball을 놓을 수 있음
③Ball을 집어 올릴 수 있음
Pinch Grasp
①연필을 집어 올릴 수 있음
③
NT
②동전을 집어 올릴 수 있음
③바늘을 집어 올릴 수 있음
입방체의 운반
①5초 이내에 1-2개
③
NT
②5초 이내에 3-4개
③5초 이내에 5-6개
④5초 이내에 7-8개
Pegboard
①30초 이내에 1-3개
③
NT
②30초 이내에 4-6개
③30초 이내에 7-9개
④30초 이내에 10-12개
⑤30초 이내에 13-15개
⑥30초 이내에 16개 이상
총계(32점 만점)
28/32
4/32
MFS(100점 환산)
87.5/100
12.5/100
□ Comment
Rt. hand의 기능은 전 항목에서 정상적으로 나오지만 Lt. hand의 측정 시 Voluntary movement 나오지 않아 측정이 불가
능하였음.
※ Reference
- Kim MY. A study of manual function test for CVA. Korean Academy Occupational Therapy. 1994, p.19-26
(2)Grasp & Pinch pattern Date :
Rt.

자료평가

생각에 미치지 못하네요
57602***
(2019.08.29 22:02:55)

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