[의학] 신혈관성 고혈압(Renal artery stenosis & Hypertension)

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목차: 목차
1. Introduction
2. Atherosclerotic Renal Artery Stenosis
3. Fibromuscular Dysplasia
4. Discussion
5. References

본문내용: Functional diagnosis
신혈관 협착을 치료하기 위해 혈관성형술이 이루어지고 있는데 여러 무작위 대규모 임상연구에서는 혈관성형술 또는 혈관성형술과 스텐트를 이용한 신혈관의 중재적 치료가 대부분의 환자에게서 혈압의 조절, 신장기능의 보존, 생존기간의 연장이라는 면에서 큰 효과가 없는 것으로 나타났다. 일부 신혈관 협착 환자들의 경우, 혈관 확장을 통해 혈압 조절과 신장기능 유지에 효과가 있다는 것이 밝혀졌다. 이것은 신혈관의 병변이 혈관을 얼마나 협착시켰는가 하는 해부학적인 평가만로는 환자의 상태를 정확히 이해할 수 없다는 것을 의미한다. 혈관성형술의 적응 대상이 되는 신혈관 협착을 구별하기 위해 협착이 실제로 얼마나 신장에 허혈을 일으키는가 하는 기능적인 평가도 시도되고 있다.
혈류 역동을 측정하는 방법에는 Renal fractional flow reserve(FFR), Ratio of distal renal artery pressure to aortic pressure(Pd/Pa), Ratio renal frame count(RFC), renal scintigraphy, duplex ultrasound와 같은 방법들이 있다. Mitchell은 신혈관 협착이 있으며 조절되지 않는 고혈압을 가진 17명의 환자들을 대상으로 전향적인 연구를 수행하였다. FFR이 0.8보다 저하되어 있는 환자들의 경우 신혈관 성형과 스텐트 치료를 받은 후에 혈압 조절에 큰 효과를 보였다. 연구에서 고혈압에 대한 치료효과를 예상함에 있어 FFR의 민감도는 88%로 나타났다.
De Bruyne은 15명의 환자를 대상으로 스텐트 후에 풍선을 이용하여 단계적인 협착 모델을 만들었다. 연구에서 원위부 신혈관의 압력과 대동맥의 비율이 0.90보다 작은 경우 레닌 합성의 상당한 증가와 연관되어 있는 것으로 나타났다.
최근 연구에서 Mahmud는 스텐트가 고혈압 치료에 효과가 있을지를 예상할 수 있는 방법으로 RFC를 사용하였다. 실험에서 치료효과는 수축기 혈압의 15mm Hg 감소로 정의되었다. 연구결과 효과가 있는 환자들은 초당 7.7 ± 4.6 프레임에서 감소되었고 효과가 없는 사람들은 초당 1.7 ± 5.1 프레임에서 감소하였다. 이 연구가 더 큰 규모의 연구에서 검증된다면 신혈관 성형과 스텐트 치료에 효과가 있는 환자들을 선별해 내는 데에 유용한 방법이 될 수도 있을 것이다.
Renal scintigraphy와 이중 초음파는 각각 낮은 민감도와 특이도, 신혈관 협착의 과대평가의 문제로 그 유용성이 낮은 것으로 나타났다.

Treatment
Medical Therapy
신혈관 협착 치료에 사용되는 약들은 안지오텐신 전환효소 억제제(ACEIs, Angiotensin-converting enzyme inhibitors), 안지오텐신 수용체 차단제(ARBs, angiotensin receptor blockers), 칼슘채널 차단제(CCBs, calcium-channel blockers), 베타 차단제(b-blockers)가 있다. 앞에서도 말했듯이 신혈관 협착은 고혈압과 밀접한 관련이 있는데 이러한 약들은 혈압을 조절하는 것을 목적으로 한다. ACEIs, ARBs, CCBs는 일측성 신혈관 협착에 사용하며 b-blocker는 양측성 신혈관 협착에 사용한다. ACEIs와 ARBs 급성 신부전에 대한 위험이 있다. Van de Ven은 ARAS가 있는 93명의 환자에서 enalapril을 사용하여 혈청 크레아티닌의 수치가 기저치에서 20%이상 상승하면 약을 중단하는 실험을 하였는데 연구에서 모든 양측성 신혈관 협착 환자들이 20%이상으로 크레아티닌 수치가 증가하여 ACEIs를 사용할 수 없었다.
Silva는 스타틴이 ARAS 환자들에서 신장 기능 보존과 사망률에 미치는 영향을 연구하였다. 11년의 후향적 관찰 연구에서 스타틴을 사용한 그룹에서 신기능 부전으로의 진행률이 7.4%, 사망률이 5.9%였으며 스타틴을 투여하지 않은 그룹에서는 각각 38.9%, 36.1%로 나타났다. 아직 ARAS 환자를 대상으로 스타틴이 신기능에 미치는 영향에 대한 연구가 드물어 대규모 연구에서 확인되어야 할 필요가 있다. 또 다른 후향적 관찰 연구에서는 79명의 신혈관 협착 환자를 3년간 추적 관찰 하였다. 환자들을 최소 2회의 혈관 조영술로 조사한 결과 스타틴을 사용한 그룹과 사용하지 않은 그룹에서 신혈관 질환의 진행률이 각각 6%, 30%로 나타났고 12명의 환자에서는 신혈관 협착 병변이 회복되었다. 두 연구에서 저자들은 죽상경화성 신혈관 협착 환자에게서 신기능의 저하를 방지하고 신혈관 협착을 방지하기

참고문헌: 6. References
1. Chrysochou, C. and P.A. Kalra, Current Management of Atherosclerotic Renovascular Disease – What Have We Learned from ASTRAL? Nephron Clinical Practice, 2010. 115(1): p. c73-c81.
2. Hanzel, G., et al., Prospective Evaluation of Aggressive Medical Therapy for Atherosclerotic Renal Artery Stenosis, With Renal Artery Stenting Reserved for Previously Injured Heart, Brain, or Kidney. The American Journal of Cardiology, 2005. 96(9): p. 1322-1327.
3. Harden, P., et al., Effect of renal-artery stenting on progression of renovascular renal failure. The Lancet, 1997. 349(9059): p. 1133-1136.
4. Hiramoto, J., et al., Atheroemboli during renal artery angioplasty: An ex vivo study. Journal of Vascular Surgery, 2005. 41(6): p. 1026-1030.
5. Investigators, T.A., Revascularization versus Medical Therapy for Renal-Artery Stenosis. N Engl J Med, 2009: p. 1953-1962.
6. Meier, P., Statin Therapy in ARAS: Beyond Cholesterol Lowering. American Journal of Hypertension, 2008. 21(10): p. 1075-1075.
7. Meuse, M.A., et al., Treatment of Renal Artery Fibromuscular Dysplasia. Techniques in Vascular and Interventional Radiology, 2010. 13(2): p. 126-133.
8. Srinivasan, A., et al., Angioplasty for Renal Artery Stenosis in Pediatric Patients: An 11-year Retrospective Experience. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2010. 21(11): p. 1672-1680.
9. Srinivasan, A., et al., Angioplasty for Renal Artery Stenosis in Pediatric Patients: An 11-year Retrospective Experience. Journal of Vascular and Interventional Radiology, 2010. 21(11): p. 1672-1680.
10. Textor, S.C. and L. Lerman, Renovascular Hypertension and Ischemic Nephropathy. American Journal of Hypertension, 2010. 23(11): p. 1159-1169.
11. Trinquart, L., et al., Efficacy of Revascularization For Renal Artery Stenosis Caused by Fibromuscular Dysplasia: A Systematic Review and Meta-Analysis. Hypertension, 2010. 56(3): p. 525-532.

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