[간호학] ICU 사례
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- 목차
-
간호력
병태생리(T-ICH, T-SAH)
간호사정
❶신체검진
❷진단검사
입원 중의 처치
❶경구, 비경구적 투약 및 정맥수액 주입
❷처치
간호과정
- 본문내용
-
간호력
병태생리(T-ICH, T-SAH)
■외상성 뇌출혈, (Traumatic- Intracranial hemorrhage, T-ICH),
■외상성 지주막하출혈 (Traumatic subarachnoid hemorrhage, T-SAH)
교과서 자료
대상자자료
정의
T-ICH
뇌출혈이란 뇌혈관의 출혈이 원인이 되어 일어나는 뇌혈관장애를 말한다. 뇌일혈이라고도 한다. 갑작스러운 의식장애·이완성 반신불수 등이 나타나는 뇌졸중을 일으키는 대표적인 질환이다.
T-SAH
외상성 지주막하 출혈이란 뇌를 둘러싸고 있는 세 개의 막 중 지주막 하강 내에 외상으로 인하여 출혈이 나타나는 것을 말한다.
원인
외상성 뇌출혈, 외상성 지주막하출혈은 교통사고, 낙상등에 의해 머리에 심하게 충격이 가해질 때 생길 수 있다.
*가속-감속 손상: 전형적으로 운전시 움직임에 의해 두개골을 가속화할 때나 핸들이나 바람막이 같은 부동의 물체에 두개골이 부딪쳐 갑작스럽게 감속을 일으킬 때 발생한다.
*회전- 뇌를 비틀어 뇌조직의 긴장, 신장 및 광범윙한 전단력을 야기한다. 흔히 가속-감속과 함께 일어난다.
*변형- 두개골에 대한 힘의 전달로 인해온다.
-오토바이 사고 시 머리를 세게 부딪혀 생긴 가속-감속 손상으로 볼 수 있다.
병리
T-ICH
뇌의 혈관에 출혈이 생겨 혈액이 밖으로 빠져나가지 못하고 뇌안에 점점 모이게 되어 두개내압이 상승되고 그로인해 호흡부전, 의식상태변화 등을 야기한다.
T-SAH
외상성 지주막하 출혈은 지주막하강을 달리는 주요혈관 및 그 분지의 세혈관손상에 의한 것이다.
외상에 의한 출혈은 대개 뇌피질위에 있는 작은 혈관파열로 얇고 넓게 퍼지는 경향이 많으나 경막하 출혈이나 뇌열상과 동시에 동반되는 예가 많고 심지어 큰 동맥파열에 의한 경우에는 큰 혈종으로 사망에 이르기도 하며 자발성 지주막하 출혈에서와 같이 혈관연축을 일으킬 수도 있다.
만취상태에서는 혈압상승과 뇌동맥이 확장되어 있으므로 경미한 두부외상으로 인하여 발생한 지주막하 출혈로 급사할 가능성도 있다.
증상과
징후
일반적 증상--구토도 중요한 증세의 하나인데 뇌혈전에서는 구토가 드물기 때문에 감별하는 데 도움이 된다. 두통이 있으며 빛을 싫어하게 되는 광선공포증이나 목이 뻣뻣해지는 등 전형적인 수막 자극 증상이 나타나고, 경련과 같은 발작을 일으키는 경우도 있다. 대개 이마나 뒷머리 중간정도 되는 위치에 쑤시는 것 같은 통증이 발생하고, 이어 어깨와 목덜미에 통증이 이어지는 경우도 흔하다. 안면홍조를 보이는 경우도 있다. 때때로 회백색이 되기도 한다. 맥박은 강하고 느리다. 양쪽 눈의 동공의 차이가 있다.
혈압은 발작시에 고혈압인 경우가 많고, 발작 직후 더 상승하는 경우가 많다. 체온도 발작 후 차츰 상승한다. 40℃ 이상이면 중증이다. 공동편시라고 하는 두 눈의 안구가 한쪽으로 비스듬히 위를 향하는 증세도 나타난다. 그 방향은 병소 쪽을 향한다고 하며, 예를 들어 두 눈이 왼쪽 위를 향하는 경우에는 병소가 좌측에 있고, 따라서 운동마비는 우반신에 온다.
의식장애--갑자기 일어나는 의식장애가 특징인데, 그 정도는 출혈의 정도와 부위에 좌우된다. 경증은 아주 단시간이기 때문에 환자 자신이나 주위에서 전혀 알지 못하고 간과되기도 하지만, 치명적인 뇌출혈인 경우는 대부분이 깊은 혼수상태에 빠진다. 일반적으로 혼수상태가 24시간 이상 계속되는 것은 중증이며 예후가 좋지 않다.
마비--운동마비는 편마비(片痲痺)라고 하여 반신마비가 오는 경우가 대부분(약 80%)이다. 혼수상태인 동안은 마비가 온 쪽을 알기 어렵지만 마비된 쪽 볼이 붓고 축 늘어지고 침을 흘리며 그 쪽 팔다리를 움직이지 못하는 등의 증세로써 판정할 수 있다.
-사고 후 구토증상을 보이고 피를 토했다고 보호자가 진술하였고, 두통, 오심, 구토 호소하는 상태임. Raccoon eye sign, Battle 징후(후이개 반상출혈) 나타남, 귀에서 피가 났다고 함.
내원시 v/s 110/70, 78, 20, 36.5로 혈압 및 맥박등은 이상 없었다.
GCS 또한 E4,V5,M6으로 ER 내원시에는 정상적인 의식수준을 나타내었다.
진단
신체검진
- 안저검사 ; 눈의 동맥의 변화, 황반부 주위의 출혈반점을 확인한
- 신경계 검진 ; 의식수준 저하, 지남력 상실, 과거 및 현재 사건에 대한 기억력 감소, 주의력 및 집중력 감소, 언어능력의 변화, Brudzinski's 증후, Kernig's 증후, 수막자극 증후, 마비, 뇌신경 검사, 지각과 감각기능 검사, 시력 및 시야감소가 있는지 확인한다.
- 근육계 검진 ; 팔. 다리의 근력, 근육긴장(경축, 경련) 정도를 확인한다.
- 활력증후 ; 혈압, 심박동수, 호흡율, 체온의 변화를 확인한다.
- 언어능력 등 모든 기능을 검사한다.
일반검사
: 혈액검사, 심전도, 흉부 x-ray촬영 등이 포함된다.
특수검사
-> CT, scan, MRI, SPECT ; 출혈이 있는 뇌졸중과 비출혈성 뇌졸중을 구별할 수 있고, 폐색부위를 확인할 수 있다
요추천자(뇌척수액 검사) ; 뇌출혈이 있으면 뇌압이 2,000㎜H20 이상으로 상승된다. 지주막하 출혈이 있으면 뇌척수액 색깔이 붉은 색이다.
뇌전도 ; 뇌혈관 질환이 있을 경우 비정상적인 뇌파가 나타난다.
동맥촬영술 ; 동맥류, 경동맥 협착, 궤양성 경동맥 반점을 확인할 수 있다.
안구혈량 측정법 ; 맥박도착지면, 경동맥 내부의 혈류차단이 나타난다.
Doppler ; 폐색부위를 발견한다.
-ER내원당시 간단한 신체검진과 신경학적 검진을 실시하였으며, brain CT를 통해 두 개내 출혈(LT. F)과 지주막하출혈을 확인하였다.
치료
* 병원에서의 응급치료의 요점은 기도확보, 산소투여, 쇼크에 대한 대책, 두부 혈류 장애를 악화시키는 뇌경부 위치의 사정, 감염예방, 수혈, 수액, 항경련제, 진정·안정제 투여, 혈압 및 호흡관리 등으로 뇌 및 전신상태의 개선을 도모하는 것이다. 특히 초기에 뇌압 강하제, 비타민, 뇌대사부활제 등의 투여로 큰 도움을 준다.
① 객담을 제거하고 호흡장애를 완화시킨다.
② 혈압조절 ; 뇌졸중은 뇌조직에 혈액을 공급하기 위해 혈압이 상승되므로 혈압을 갑자기 낮추면 오히려 뇌에 혈액이 더 부족하여 뇌손상이 심해진다. 그러므로 수축기 혈압이 220mmHg, 이완기 혈압이 130mmHg이상 넘지 않으면 항고혈압제로 혈압을 떨어뜨리지 말고 안정하면 혈압이 떨어진다.
③ 뇌내압 조절 ; 뇌졸중으로 뇌조직이 손상되면 그 부위에 뇌부종이 생기고 뇌내압이 상승된다. 뇌내압이 매우 높으면 뇌가 한쪽으로 밀려 뇌조직이 압박을 당하는데, 특히 뇌간이 압박되기 쉽다. 뇌간에는 호흡, 맥박에 관여하므로 사망율이 높다. 그러므로 뇌내압을 떨어뜨리기 위해 뇌압 강하제를 사용하고, 뇌압 강하제가 효과가 없으면 뇌내압 감소를 위한 수술을 한다.
보존적 치료(일반적인 약물을 사용한 증상 치료)
:출혈양이 적은 경우에는 약물치료를 시행한다. 대개 하루에 약물치료시 약 0.5cc 정도의 피가 흡수되는 것으로 보고되고 있다.
① 초기에는 제일 문제되는 것이 혈압의 심한 변화에 의한 재출혈이므로 환자는 침상에서 조용히 절대안정을 취해야 되며, 두통이나 구토 등에 대한 증상 치료를 한다.
② 혈압안정제와 진통제, 진정제 등으로 환자를 절대 안정시킨다.
③ 뇌압상승으로 뇌가 압박을 받고 뇌부종이 발생하는 것을 막기 위한 약물을 사용 한다.
외과적 치료
① 개두술(craniotomy)
- 전신마취 후에 머리뼈를 크게 열고 뇌막을 절개한 후 뇌의 병변(혈종, 종양, 이물 등)을 제거하는 수술이다.
- 교통사고 후에 발생한 급성 경막외혈종, 급성 경막하혈종, 양이 많은 뇌실질내 출혈 시
② 감압성 두개골 절제술(decompressive craniectomy)
- 두개골을 부분 절제함
- 주로 경막외 출혈 시 시행
③ 뇌실외 배액술(extraventricular drainage)
- 뇌실내출혈이나 혈압으로 인한 뇌출혈시 혈액이 뇌실까지 확산되어 뇌실에서 뇌척수액 흐름이 막힌(급성 수두증) 경우 뇌의 압력이 갑자기 상승하게 되는데 이를 해결하기 위해서 고인 혈액을 뇌 밖으로 빼주는 수술
- 감염이 생길 우려가 있으므로 대개는 단기간에 걸쳐 일시적으로 뇌압을 조절하고 뇌실 내 고인 혈액을 제거할 목적으로 사용
④ 천공배액술(Burrhole Drainge)
- 수술부위의 두피를 소량 절개한 후 머리뼈에 오십원짜리 동전만하게 구멍을 뚫고 뇌막을 일부 절개한 뒤 그 구멍을 통해 가느다란 관을 집어 넣어 고인 혈액이 이관을 타고 지속적으로 제거되도록 하는 수술
- 두개골과 뇌표면 사이의 공간에 혈액이 고인경우(경막하출혈) 이를 제거하기 위하여 시행하는 수술
-대상자는 경미한 출혈이므로 외과적치료를 시행하지 않고 만니톨등의 약물을 사용하여 ICP를 줄이고 있으며, 진통제 등을 사용하여 통증을 줄이는 노력을 하고 있다.
간호
ICP 조절
출혈이 두부외상에 의한 것이므로 뇌부종을 감소시키고 뇌수종의 발생을 관찰하는 방향으로 관리되어야 한다. 내과적 관리의 목적은 재출혈의 위험감소, 예측되는 뇌압상승조절, 시상하부 충격의 효과감소 및 대 뇌혈관 경련과 관련된 신경계 대상부전을 감소시키는데 있으며, 이를 위해서는 다음과 같은 조치를 한다.1)환자의 혈압을 정상이나 그 이하로 유지하여 재출혈 위험을 줄인다. 2)환경적 자극에 대한 환자의 반응도를 감소시키고 진정시키기 위해 penobarbital을 투여한다.3)변비를
- 참고문헌
-
-최영희 외(1999). 간호진단과 간호중재. 서울: 현문사.
-서울대학교병원(2006). 제2개정판 간호방법. 서울:서울대학교병원
-김조자 외 18명(2003). 성인간호학4. 서울:현문사
-ACCN(2003). 중환자 간호 매뉴얼. 서울: 군자출판사
-유해영(2004.) 최신임상간호메뉴얼 I(제7판). 서울:현문사
-킴스온라인(http://www.kimsonline.co.kr)
-드러그인포(http://www.druginfo.co.kr)
-널스케입(http://www.nurscape.net/)
-조인스헬스케어 (healthcare.joins.com)
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