[2019 건강보험론 3E] 심사평가원의 진료비 심사와 의료의 질평가 운영에 대하여 알아보시오
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| E형 | 심사평가원의 진료비 심사와 의료의 질평가 운영에 대하여 알아보시오. (30점) | ||||
- 하고 싶은 말
- 심사평가원의 진료비 심사와 의료의 질평가 운영에 대하여 알아보시오
- 목차
-
Ⅰ. 머리말
Ⅱ. 본 문
1. 국민건강보험의 개요
1) 의의
2) 특성과 기능
2. 심사평가원의 진료비 심사
1) 의의
2) 심사목적
3) 심사기준
4) 심사방법
5) 심사사후관리
3. 의료의 질평가 운영
1) 요양급여의 적정성 평가
2) 관련고시
Ⅲ. 맺음말
Ⅳ. 참고 문헌
- 본문내용
-
Ⅰ. 머리말
우리나라에 건강보험이 도입된 이래 의료서비스 공급자와 보험자, 정부와 건강보험소비자인 국민간의 논쟁거리 중의 하나가 의료서비스의 수급대가로 공급자에 지급하는 진료비를 어떻게 공정하고 효율적으로 심사하여 지급할 것이냐 하는 것이었다. 소비자인 국민과 보험자의 입장에서는 진료비에 대한 불신, 의료공급자의 입장에서는 낮은 진료수가와 후불제에 의한 청구가 삭감되었을 때의 불만 등 건강보험 적용진료비의 가격구조의 적정성과 건강보험제도에 내재되어 있는 여러 문제점과 국민, 보험자, 공급자들 간의 이해관계가 첨예하게 대립되어 있었다. 그러다가 건강보험통합과정에서 보험자와 소비자를 대표하는 입장에서 건강보험의 재정보호를 위해 진료비 심사기능이 보험자의 기능으로 남아야 한다는 주장이 제기되면서 의료서비스 공급자 입장에서는 진료비 심사기능이 보험자의 고유권한으로 설정되기보다 계약당사자간의 견제와 균형유지를 위해 중립적인 기구를 두어 그 기능을 독립시켜야 한다고 주장하였다. 이러한 주장들의 대립 속에 설립된 것이 바로 건강보험심사평가원이다.
Ⅱ. 본 문
1. 국민건강보험의 개요
1) 의의
일반적으로 건강보험이란 불의의 위험으로부터 생활기반을 같이 하는 사회집단끼리 본인 또는 노사각출 및 정부재원에 의해 조성된 기금으로 가입자와 그 가족이 질병 등으로 건강에 위험을 당하게 될 때 예방 또는 치료로 소요되는 경비지출로 인한 경제적 타격을 보장해 주는 사회제도라 할 수 있다. 우리나라에서는 의료보험제도가 실제로는 건강보험으로 서비스를 제공하고 있다. 즉, 보험에 가입함으로써 피보험자는 소액을 공동기금에 저축하여 예측할 수 없는 질병발생시의 막대한 비용에 현물 또는 현금으로 대체하게 된다. 의료보험제도는 보험의 원리를 이용하여 의료비의 지출 부담을 국민건강보험가입자 모두에게 분산시켜 국민생활의 안정을 도모하기 위한 사회보험으로서 사 보험과는 서로 다른 특성을 갖는다.....(중략)
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2. 심사평가원의 진료비 심사
1) 의의
국민건강보험법에는 요양급여비용을 심사하고 요양급여의 적정성을 평가하기 위하여 건강보험심사평가원을 설립한다고 규정하고 있다. 따라서 건강보험심사평가원은 보험자인 국민건강보험공단과 의료공급자 사이에서 객관성과 공정성을 가지고 진료비 심시업무를 수행하는 기능을 수행할 수 있도록 제도적으로 보장하고 있다. 이는 국민들이 경제적 측면뿐만 아니라 의학적 측면에서도 보다 총체적으로 보호받을 수 있다는 점에서 상당한 의의를 가지고 있다.....(중략)
.
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3. 의료의 질평가 운영
1) 요양급여의 적정성 평가
요양급여 적정성 평가란 요양기관이 가입자 또는 피부양자에게 국민건강보험법 제41조의 규정에 의하여 제공하는 요양급여, 즉 진찰ㆍ검사, 약제ㆍ치료재료의 지급, 처치ㆍ수술 기타의 치료, 예방ㆍ재활, 입원, 간호, 이송의 의ㆍ약학적 타당성과 비용효과성에 대해 평가하는 것을 말한다....(중략)
- 참고문헌
-
1. 문상식ㆍ김명중 외1명(2018), 국민건강보험론, 보문각
2. 김민호ㆍ강성욱ㆍ공태현 외4명(2014), 국민건강보험론, 수문사
3. 국민건강보험 [www.nhis.or.kr]
4. 건강보험심사평가원 [https://www.hira.or.kr/dummy.do?pgmid=HIRAA020022000000]
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