[의무기록실무] 위암
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- 2004.12.16 / 2019.12.24
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응 급 기 록
(EM duty note)
96. 10. 12
주소 : 상복부 통증(쓰리듯이 아프다함) (onset : 10/12 아침)
nausea오심(N)/구토vomiting(V) (-/-) diarrhea (-)
9/20일부터 복부에 불편함이 있어 근처 병원에서 치료받았으며 금일 아침 갑자기 상복부에 통증이 있어 ER에 내원하였음.
과거력) DM / hypertension(HT) / tuberculosis(Tbc) / allergy (+/-/-/-)
BST(Blood Sugar Test): 115 혈압: 110/70 맥박: 84 호흡: 20 체온: 36.6℃
PHx : NIDDM 진단 & 치료 6년 전 A병원
PO med : - local : 위암(?)
ER 초기검사
CBC : 7900/11.4 34.0/380K
simple abdomen : 분변의 매복증
문제목록
#1. 상복부의 hunger pain
발병 : 96. 10. 12 오전
S : N/V (-/-) hunger pain (+) 소화불량 (+) 체중감소 (+)
O : V/S : 110/70 - 84 - 20 - 36.6℃ (혈압BP-맥박PR-호흡RR-체온BT)
부드럽고 편평한 복부
상복부의 압통감 촉진성
A : R/O PUD (peptic ulcer disease 위궤양)
R/O 위암
P : 1. R-lab 검사
2. 복부 ultrasonography or 복부 CT
3. FGS (fiberogastroscopy 위내시경)
4. 충분한 antiacid(제산제)
#2. DM
S : 당뇨
O : 혈당검사(BST) : 115mg
A : NIDDM
P : 1. Hb A1c 검사
2. 운동과 당뇨 식이요법 조절
자료평가
- 자세한 내용 좋았습니다. 다른 차트는 없는가요??ㅡㅡ;
- jsm0***
(2006.05.09 21:35:45)
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