[간호학] 간호기록 방법

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목차: 목적
정보중심 기록(Source-oriented medical record)
정보중심 기록에 사용되는양식의 종류
문제중심 기록(problem oriented record [POR])
SOAP형식
PIE형식(Proble, Intervention, Evaluation)
초점기록(focus charting / Data, Action, Response [DAR])
특기사항 기록 (charting by exception)
간호기록의 원칙
문제
출처

본문내용: <기록예시>
5/19    #1 S : “가슴이 너무 아파요, 가슴이 답답하고 조여와요, 약좀 주세요.”
               O : 심한 발한과 함께 흉통을 지속적으로 호소함.
                ․ 흉통은 흉골부위와 왼쪽 가슴에 국한되고 방사통은 없음.
                ․ 심박동수 120회/분, 호흡수 28회/분으로 빈맥과 빈호흡을 보임.
                ․ 환자가 가슴을 잡고 불안해 하며 편하게 누워 있지 못하고 있음.
               A : 심근의 저산소증과 관련된 흉통
               P : 절대 안정을 하고 반좌위를 취해 준다.
                ․흉통 경감을 위해 처방된 약무을 정확하게 투여한다.
                ․활력증상을 2시간 간격으로 잰다.

컴퓨터가 비용-효과측면에서 유리해지면서 점점 많은 기관들이 그들의 모든 기록에 대해 전산정보시스템을 이용하고 있다.
이것은 간호사가 대상자의 데이터베이스를 저장하고 새로운 자료를 추가하고, 계획을 생성, 수정하고, 진행정도를 기록하기 위해 컴퓨터를 사용함을 의미한다.
일부 기관은 각 대상자의 침상에 컴퓨터 단말기를 설치하여 간호사로 하여금 활동을 제공한 즉시 간호를 기록할 수 있게 해준다.
정보는 다양한 양식으로부터 쉽게 탐색 되어질 수 있다.
많은 시스템이 치료, 절차, 필요한 약물목록을 포함한 업무목록을 해당 근무번을 위해 생성할 수 있다.
일단 배우고 나면 컴퓨터는 간호계획과 기록을 비교적 쉽게 만들어낸다.
전산화된 기록물은 빠르고 효율적이고 철저하게 관리되기 때문에 간호사는 개별화된 환자간호를 좀더 쉽게 계획하고 전달할 수 있다.

참고문헌: 기본간호학 상권, P.286-301

기본간호 실습 - 김금순, 1989년 서울대학교출판부

간호 기록의 중요성-작성자 on_mkt

http://cafe.naver.com/gchospital.cafe?iframe_url=/ArticleRead.nhn%3Farticleid=84

간호기록지1 (최방준모)-작성자 voltguy777

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