nicu케이스 레포트

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목차
Ⅰ. 자료수집
성 명 : 한○○

입원년월일시 : 2007. 2. 4
연 령 : 77세
성별 : 여
정보제공자 : 사위
과 별 : NR
진단명 : Cerebral infarction due to thrombosis of precerebral arteries.

<1> 환자간호력

1. 입원상태 및 병력
1) 입원경로
2) 입원방법
3) 입원시 동반자
4) 활력증후

동관8층
보호자부축
가족 √
혈압 80/50mmHg
체온 36.0℃

휠체어
친구
맥박 85회
호흡 15회

이동차 √
기타
체중 60kg
신장 163cm

스스로 걸어서

2. 정신적, 정서적 상태

3. 일반정보

4. 건강과 관련된 정보

<2> 신체검진
<3> 검사소견
<4> 방사선 소견
-참고자료-

본문내용
Ⅰ. 자료수집

성 명 : 한○○

입원년월일시 : 2007. 2. 4
연 령 : 77세
성별 : 여
정보제공자 : 사위
과 별 : NR
진단명 : Cerebral infarction due to thrombosis of precerebral arteries.

<1> 환자간호력

1. 입원상태 및 병력

1) 입원경로
2) 입원방법
3) 입원시 동반자
4) 활력증후

동관8층
보호자부축
가족 √
혈압 80/50mmHg
체온 36.0℃

휠체어
친구
맥박 85회
호흡 15회

이동차 √
기타
체중 60kg
신장 163cm

스스로 걸어서





5) 입원동기와 주 증상 : 2007.1.25 2nd 재활 치료 받고, 한방 치료 받던 중에 저녁식사 후 갑자기 respiration arrest 있어 ICU 입원하여 2/4-2/16 까지 치료받다가 2/16에 상태 호전되어 동관 8층으로 입원. 2/16일 밤 9시에 respiration arrest 와서 다시 3316에 입원함.
6) 과거병력: DM(+), HTN(+), 2006년 7월 1st attack. 2006년 12월 2nd attack 있어 구로 병원에서 치료받음.
7) 가족병력 : 아들-당뇨, 고혈압.

2. 정신적, 정서적 상태

1) 지남력 :

무 √
2) 의식상태 :
명확
혼돈
반의식 √
무의식
3) 의사소통 :
원만함
곤란함
불가능함 √
기타
4) 정서상태 :
안정
불안
슬픔
우울
기타 : confusion
5) 건강상태에 대한 인식(병식) :
조기 회복
6) 건강회복에 대한 기대(환자 및 가족)
조기 회복 원함.


3. 일반정보

1) 가족상황
2) 병원비 부담
3) 교육정도
4) 종교

기혼 √
일반

기독교 √

미혼
의료보험 √
국교
천주교

처(부)
산재
중교 √
불교

아들
교통
고교
천도교


의료보호
전문대
기타 무

기타동거인
공상
대학



기타
대학원



4. 건강과 관련된 정보

1) 수면습관
규칙적 √
불규칙적
약물복용


수면시간
4시간이하
5-8시간 √
9시간
기타

2) 개인위생
목욕(회/월) 4회/월
샴푸(회/주) 1회/주

3) 시력장애

무 √
안경
콘택트렌즈
의안
4) 청력장애

무 √
보청기
5) 치아상태
양호
충치
부분의치
완전의치√

6) 기호식품
술 : 무
담배 : 무
커피 : 유
기타
7) 배설습관
배변횟수(회/일) : 1회/일




배뇨횟수(회/일) : 5-6회/일



8) 편식

무 √



9) 호흡기문제
호흡곤란√
청색증
기침
가래

10) 알레르기

무 √

음식물
기타
11) 피부상태
정상
발진
물집
두드러기
욕창

상처√
흉터
불결함
소양감
발한
피부색깔
정상 √
창백
홍조
청색증
황달
부종


무 √


12) 마비 및 쇠약
유 √
부위:편측상하지마비

기타

13) 기형
유.
무 √
보조기구


14) 운동가능
자유롭게 활동
화장실출입정도

활동부자유 √
15) 관절운동
잘된다
잘안된다 √

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