[간호학 실습] 간호 실습(ICU)_case study

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2009.01.07 / 2019.12.24
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하고 싶은 말: 중환자실 case study입니다.
A+ 받았으며 도움이 많이 되실겁니다.

목차: 1. 일반적 사항
2. 과거력
3. 교환영역
4. 의사소통영역
5. 관계영역
6. 가치영역
7. 지식영역
8. 감정영역
9. 기동영역
10. 인지영역
11. 선택영역
12. 간호진단
13. 간호계획
14. 간호목표

본문내용: ♣ 전반적인 환자 상태
: 상기 환자는 특이 질환 없던 분으로 2007년 9월 25일 새벽 5시경 어머니가 자다 깨어 환자가 없는
것을 알고 찾던 중 배란다(당시 술병이 있었다함)를 통해 fall down된 환자를 발견하고 ER 통해 입언하신 상태임. 당시 LOC 상태였으며 입원 당시 ABD, Pelvic, Brain, Chest CT상에서 multiple traumatic Fx, EDH 소변 보이고 GS적으로 liver, spleen, small bowel rupture & laceration 의심하여 9/26 G/A하에 Abdominal exploration op하신 분으로 POD #6일째부터 원인 모르는 fever 있어 ID consult 시행후 antibiotis 사용 중이시며 R/O DIC & Retroperitonial hemorrhage 가능성 의심하여 Tx.중이심.

♣ 현재 나간 consult
OS : Lt femur Fx & Rt side superior and inferior pubic Fx.
skeletal traction (12 파운드) - 6주간 침상안정 추후 reconsult
CS : both hemopneumothorax & Rt 6th, Lt 6.7.8.9.10th rib Fx.
both chest tube 20mmHg Suction유지 – 양쪽 drainage 100cc이하면 reconsult
NS : EDH
ID : fever fucos & anti choice
Tienam 1V + NS 100ml /IV q 8hr – fever 지속시 blood culture시행하고 reconsult

♣ 환자가 keep하고 있는 것.
- both chest tube(28Fr) - 20mmHg Suction유지
- RT (1.2.3) H-vac & LT (1.2)H-vac keep(200cc짜리) - full negative pressure유지
- ventilator (SIMV mode) - PEEP 10.1, PSV 15, T/V 420 RR 20 P/F 40유지
- Foley 16Fr 2way cath - H/U/O check
- Rt subclavian cath 7Fr
- Endotracheal tube 7.5mm
- Lt leg skeletal traction 12파운드
- L-tube 8Fr - natural drainage
- Anti embolic stocking - both leg
- Abd bandage

♣ abnormal lab
- PT/aPTT : (9/25)120/120sec이상  (9/27)80/100sec  (10/3)19/68sec
(10/9)78.3/74sec  (10/10)12.5/23sec
- Hb/Hct : (9/25)10.2/28.3 (9/27)5.4/10.5 (10/3)9.8/20.61(10/9)8.2/23.7
(10/10)9.6/28.3
- WBC : (9/25)34009(9/27)7200(10/3)15700(10/9)6900(10/10) 6900
- LFT : (9/25)50/609(9/27)567/4801(10/3)102/85(10/9)35/46(10/10)32/41

1. 일반적 사항
성 명 김정숙 Unit No. No. 8
병 실 3ICU-A 입 원 일 2007. 9. 25 (5am)
연 령 만 31세 성 별 女
입원경위 외래 응 급 실 ■ 기 타
입원방법 도보 Wheel chair Stretcher ■ 기 타
1) 발병 일시 : 2007년 9월 25일 5am경
2) 주 진단명 : Hemoperitoneum
3) 주 증 상 : Multiple trauma d/t fall down
4) 수 술 명 : Abdominal exploration (G/A)
5) 수술 날짜 : 2007년 9월 26일
6) 결혼 상태 : 미혼
7) 교육 수준 : 고졸
6) 직 업 : 회사원
7) 종 교 : 무교 경제적 수준 : 중하위
8) 신체 계측 : 키 150cm, 체중 60kg (표준체중47.2kg) 체중 127%
9) 알 러 지 : 유 □ 무 ■
10) 흡 연 : 유 □ /일 또는 /주 무 ■
11) 음 주 : 유 ■ /일 또는 2회/주 무 □
12) 투 약 : 유 □ 기간 : 무 ■

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